“Si te enfermas ahora en Venezuela, eso es problema tuyo” x Gustavo Villasmil

ENTREVISTA Gustavo Villasmil: “Si te enfermas ahora en Venezuela, eso es problema tuyo” POR Hugo Prieto https://prodavinci.com/gustavo-villasmil-si-te-enfermas-ahora-en-venezuela-eso-es-problema-tuyo/ 1936 es sin duda un momento luminoso. Todo el quehacer venezolano orientado a la modernidad arranca ese año. La construcción de los partidos políticos, la democracia más cerca que nunca, y el gran desafío de convertir a Venezuela en un país habitable desde el punto de vista sanitario. La élite médica formada en Europa —Gustavo Machado, Pastor Oropeza, Enrique Tejera, entre otros— entendió que el camino al cielo pasaba por Venezuela. Por eso regresó a construir un sistema sanitario de carácter universal, aunque no fuera un mandato expreso de la Constitución, como luego se plasmaría en la Constituyente del trienio adeco (1945-1948). Fue Arnoldo José Gabaldón, quien al frente de un formidable ejército sanitario, erradicó la malaria —además de otras enfermedades endémicas—, mucho antes de que lo consiguiera la Unión Soviética. Algo más que vergüenza deberíamos experimentar los venezolanos al comprobar que tanto la malaria, la difteria, el sarampión, la tuberculosis, han regresado para difuminar el velo de la muerte. “Sobre los vestigios y las ruinas de lo que esos hombres construyeron caminamos nosotros”, dice Gustavo Villasmil, médico especializado en Higiene Industrial y en temas sanitarios. ¿Cuáles serían las causas de que las enfermedades endémicas, erradicadas en el pasado, estén reapareciendo en Venezuela? Los grandes planes urbanos, desde Rotival en adelante, de alguna manera, estaban pensados para hacer de la ciudad no sólo un espacio funcional y estético, sino de sanidad. Mi generación es tributaria de la vacuna, del antibiótico, de la anestesia quirúrgica, así como de los planes de electrificación y de acueductos nacionales. Pero la generación de mis abuelos no, se infectaba y moría. Esas condiciones, que hacían de la ciudad un espacio de sanidad en Venezuela, se han ido perdiendo de manera evidente. ¿Se han ido perdiendo por qué se abandonó ese concepto o por qué la infraestructura colapsó? Se han ido perdiendo en la medida en que el fenómeno urbano se ha ido degradando. En la misma medida en que las ciudades, por ejemplo, se convirtieron en un espacio de inseguridad o dejaron de ser un espacio para el solaz, entonces la gente huye cada vez que hay un asueto. La ciudad fue enfermando y se convirtió en un espacio propicio para el contagio. Uno de los principales brotes de trasmisión enteral de la enfermedad de Chagas, valga decir que a la persona no la pica el chipo en la selva, sino que se toma un jugo donde viene ya el parásito, se dio en Chacao; otro en San Juan de los Morros. ¿Por qué ocurre eso? Lo decía Darcy Ribeiro: El subdesarrollo es coherente. Un tipo que prepara un guarapo en la calle. No hay sanidad pública, no hay control de alimentos. El Estado no tiene capacidad para ocuparse de eso. Aquí hay una suerte de reivindicación de la economía informal, con estos operativos “a cielo abierto”, a partir de los cuales se maneja la distribución de alimentos. Eso es lo que ha proliferado. ¿Qué consecuencias tiene eso? ¿Por qué pasa eso? Porque el chavismo se apalancó y, finalmente, encarna un discurso profundamente pre moderno. El agua potable, la luz eléctrica, son expresiones de la modernidad. Vamos a estar claros, a la gente le gusta bañarse con agua caliente y esterilizar los teteros de los niños. Eso para el chavismo es un tema menor… hasta que niños con diarrea llenan las salas de urgencia de los hospitales. Entonces, vacunas, antibióticos, ambulancias, hospitales que funcionan las 24 horas. ¡Ah! Esas son expresiones de modernidad, digamos, que nuestro país encarnó epifánicamente en América Latina. En 1956 la gente venía a ver el Hospital Universitario de Caracas. ¡Qué maravilla! Ahí operó (Christiaan) Barnard. Velo ahora. En la medida en que la modernidad se puso piche, ¿Qué emergió? Un conjunto de situaciones que a mí me dijeron estaban superadas y que si yo quería enterarme de ellas, tenía que leer historia. Ahora resulta que, en mi consulta clínica, tengo que tomar en cuenta ciertas variables. ¿Cómo cuáles? Por ejemplo, ¿usted tiene contacto positivo de tuberculosis? ¿Usted trabaja como minero aluvional en el estado Bolívar, aun viviendo en Barlovento o en los Valles del Tuy? ¡Ah! Usted tiene un parásito malárico. La Venezuela de Marcos Vargas, aquella de Canaima, volvió, sobre todo en la Miranda profunda, porque el hombre, al quedar desempleado, se iba a trabajar al Arco Minero, a extraer unas pepitas de oro, no sé si se ganó unos verdes, pero con él vino el parásito malárico, que a mí me dijeron que había quedado muerto y enterrado después de la cívica epopeya de Arnoldo Gabaldón. Entonces, le tengo que decir a mis estudiantes que se lean Casas Muertas, Oficina Número 1, las novelas de Miguel Otero Silva, para que puedan entender una realidad que mi generación se educó pensando que estaba en la Historia, en la Literatura. No, ahora está en la sala de hospitalización. También se están haciendo jornadas de vacunación “a cielo abierto” en varias localidades de Caracas. ¿Se puede vacunar a la población en la plaza pública? Si tú tienes un programa que te dé los resultados esperados, no tienes que convocar a la población para que vaya a la plaza Bolívar. Pero no los tienes. Incluso, organismos que han sido obsecuentes con el gobierno, me refiero a la Organización Panamericana de la Salud, han dicho que Venezuela no hizo lo que tenía que hacer. Por eso, en las ciudades fronterizas como Boa Vista o Cúcuta, las autoridades están alertas, porque han llegado niños con sarampión. En esos países (Brasil y Colombia), no tienen ese problema, porque ellos si tienen programas que garantizan resultados predecibles y permanentes. Nosotros los abandonamos. Eso no es casual. Tiene una fundamentación política y ética. Ahora, que se activaron todas las alarmas, tienes que resolver la jugada en home, porque la epidemia viene corriendo las tres bases. No te sirve la retórica revolucionaria. Llegó la noticia de los niños que murieron por difteria en Guayana el 12 de octubre. Es decir, el Día de la Raza o de la Resistencia Indígena. Bueno, resistencia inmunológica no tuvieron esos niños. ¿Esto afecta a la población en general o uno podría decir que está focalizada en los sectores más vulnerables? La difteria llegó hace rato al área metropolitana de Caracas. En el problema del sarampión, Venezuela está lejos del mínimo, porque tú no vacunas al ojo por ciento. Hay un famoso número en epidemiología R0 (r sub cero). En el caso del sarampión es de 16. ¿Qué quiere decir eso? Que por un caso reportado hay 16. Y cada uno de esos 16 a otros 16 y así sucesivamente. El sarampión tiene un RO mayor que el del ébola. Un verdadero escándalo. Difteria tiene un RO mucho mayor que todas esas epidemias africanas. No sirve que tú vacunes al 50%, al 80%, ni siquiera al 90%. Tienes que vacunar por sobre el 95% para poder decir que has cerrado razonablemente la ventaja de oportunidad para que se meta la epidemia. Venezuela, desde hace muchos años, está lejísimo de esa meta. De ahí que el drama estaba cantado. Si el país está lejísimo del 95%, un pudiera inferir que hubo un momento estelar. ¿Es el caso? Los años 60. La vacuna de Salk (la primera modalidad de vacunación antipoliomielítica que existió en el mundo) llegó a Venezuela durante el gobierno de Pérez Jiménez. Si hay un país que hizo una marcha épica en pro de una idea sanitaria es Venezuela. Además lo hizo como una envidiable política de Estado. Si miras la política sanitaria del lopecismo, del medinismo, del trienio adeco, de la dictadura militar y de los primeros años de la famosa IV República, advertirás que hubo estabilidad y que incluso, con frecuencia, los funcionarios eran los mismos. En el mismo año en que a Gabaldón le confieren el diploma que certifica a Venezuela como un país libre de malaria, la Unión Soviética ponía en órbita a la perra Laika. Pero en el sur de ese país se registraba entre cuatro y cinco millones de casos de malaria al año. Venezuela asumió sus objetivos a pie juntillas y destacó una élite de primer orden al frente de la sanidad del país e hizo la tarea. Aquí no se publican estadísticas de epidemiología desde hace años. No tenemos información precisa ni sabemos lo que está pasando en el tema sanitario. El Ministerio de la verdad ha dicho que si no hay cifras no hay epidemia. No se crea que esto sea negligencia o que un tipo mefistofélico borró la data. No, sencillamente no se publican estadísticas. Han salido bajo presión intensa. El caso de la ministra Antonieta Caporales (removida del cargo por divulgar cifras que reconocían, en 2017, un aumento significativo de la mortalidad infantil) o por vías extraoficiales, incluso por los caminos verdes de colegas que recaban información. El último caso de malaria en Barlovento fue uno de los momentos más difíciles que me tocó vivir como secretario de Salud de la gobernación de Miranda. Me tocó reconocer que 60 años después, la epidemia había reaparecido. Y eso se publicó en The Guardian de Londres. La información la tomó un periodista inglés. A mí me llamó un funcionario de tercera línea. Le dije, aquí tengo la lámina microscópica. ¿A dónde se la envío para que usted vea a los parásitos bailando? Esa es la política. Si he dicho que no hay malaria y tú vienes a reportar un caso, tú estás atacando la versión oficial. Sí, pero resulta que el sol no se puede tapar con un dedo. Y la verdad está saliendo a flote, porque los muchachos llegan con sarampión a Cúcuta. ¿Por qué crees que el gobierno de Colombia ha logrado agenciar recursos internacionales para afrontar este problema? ¡Ah! Porque tienen un drama que ni siquiera se ve en la frontera entre Siria y Turquía o entre Siria e Irak. Yo creo que hay una versión sanitaria del Estado fallido. Si tiene dos pies, pase el puente Simón Bolívar, si no se va a morir de hambre. Eso, como se ha dicho, le da visos de drama regional. ¿Cuáles son las enfermedades que se van a sumar a las que ya tenemos en lista? Ya vas a ver el drama cuando entren las lluvias. El dengue se ha incrementado a una tasa que varía entre el 10% y 15% interanual en Venezuela. El Aedes aegypti encontró un hábitat ideal en un país, en una ciudad, donde escasea o simplemente no hay agua. Entonces, yo vivo con el enemigo. Y, por supuesto, en la misma epidemiología van aunados al virus del Chikungunya y el Zika. En el fondo esto tiene que ver con recuperar el espacio de sanidad que alguna vez fuimos. Nosotros no podemos ser más sanos que el hábitat donde vivimos. La degradación ambiental, la escasez de medicamentos, el problema nutricional, son factores que al combinarse, en un organismo de por sí debilitado, destruyen el sistema inmunológico. ¿Qué está viendo usted en su consulta privada? Se está verificando, una vez más, la frase que acuñó James Parkinson, quien además de ser un gran clínico, fue un sociólogo, un observador agudo: la enfermedad sigue a la pobreza como la sombra sigue al cuerpo. Actualmente, Venezuela es un país de tabla media, un país del África subsahariana. Uno de los elementos que más tortura es cuando te planteas este drama en el país del millón de millones de dólares. Eso es lo que vemos, no digo yo en la cama oxidada de un hospital público, donde acostamos a un venezolano enfermo, sino en las conclusiones, por ejemplo, del más reciente estudio Encovi, que ha cuantificado la pérdida de peso involuntaria. Es decir, por la alteración de los hábitos alimentarios de toda la vida. Indudablemente, eso va a tener un impacto en la morbilidad, en el elenco de enfermedades que desfilan ante nosotros. Regresamos a los tiempos en los que si usted se enferma, eso es problema suyo. Tal como lo acaba de decir, es un problema privado, de cada quien. “Ve a ver cómo lo resuelves”. Pocos podrán, la mayoría no. Absolutamente. Entonces, es muy doloroso cuando un paciente, un hombre de 30 años, que sufre una variedad de leucemia severa, pero tratable, te dice: Mire, doctor, yo me voy a morir, pero me voy a morir es por pobre. Es el drama que vive en el Hospital de Niños, una madre con un niño cuyo diagnóstico es un linfoma. Señora, ese no es problema mío. Sale la mamá con el niñito y toman la Vollmer. Aquella imagen que se hizo famosa del niño en las protestas… ¡Se murió! Se murió, porque no pudo hacer la secuencia de ciclos de la quimioterapia. Esas palabras de incordia, a mí no me importa, eso es problema suyo, es la expresión de una sociedad que dio forma institucional al maltrato, a la humillación cotidiana a sus miembros. Aquí no hay hemoderivados, así que no le puedes hacer una transfusión de sangre, al menos segura, a nadie, pero anda a una fiscalía y haz una denuncia a ver qué te dicen. Usted dijo que nada de esto era casual, que tenía una “fundamentación política y ética”. ¿Cuál sería? No hay tal cosa como una ética marxista. Si para coronar el objetivo político superior, la materialización de la revolución proletaria, aquí se tienen que quedar en el camino, las madres, las esposas, los hijos del venezolano, esos son daños colaterales. Ningún marxista ve en ello un dilema ético. ¿Alguna vez Pol Pot, Mao Zedong, Stalin, pasaron una mala noche porque asesinaron a millones de personas? Para nada. Si nuestro objetivo es ese, nosotros estamos pre justificados moralmente. Por eso cuando usted habla con un ministro, con un hombre de la nomenclatura que compartió facultad conmigo, en estos términos y le muestras los números, son transparentes. Nosotros venimos a hacer la revolución. Yo no vine a tratarle la leucemia al hijo de la señora. Hermano, pero mire. Ese es un tema menor para nosotros. Por eso el debate y el accionar político sobre este tema es tan difícil. No es que yo tengo una política, unos argumentos y tú tienes otros. No. Tú estás debatiendo contra una ausencia total del dilema ético. Es difícil de entender, ¿Cómo es que por una ideología no seas capaz de ponerte del lado de las víctimas? Hay unos objetivos y más nada. Y esos objetivos te pre justifican. ¿Quién trajo Barrio Adentro a Venezuela? ¿Quién lo puso en la calle? Recordarás que ese era un programa de la Alcaldía de Libertador en la gestión de Freddy Bernal. Chávez lo decretó. Pero quien se vino a montar en todo eso, Francisco Armada, déjame decirte que Armada es Phd en Salud Pública por la Universidad John Hopkins (Baltimore, Estados Unidos). ¿Me van a decir que Francisco Armada no sabía? No, él tenía claro a qué venía. Y no era, precisamente, a prestarle atención médica al niño con un linfoma, cuya madre salió a tomar la avenida Vollmer. O al pobre hombre que se estaba muriendo de hambre en los Valles del Tuy y se fue al estado Bolívar, a enfermarse de paludismo y quizás a encontrar unas pepitas de oro. No. Ese venía a materializar la idea de la revolución y si en el camino tenían que irse cuatro millones de venezolanos y 22.000 médicos, eso es un tema menor. Esto no es un debate técnico, ni si quiera es un debate político. Esto es un debate ético. Es la mamá, el hijo, o la compañera de alguien que se está muriendo, en el entramado que ha hecho la revolución bonita. Tal como ocurre con otros sectores del país, no vamos a superar la crisis sanitaria, si no hay un cambio de modelo. Venezuela necesita desatar las fuerzas de una sociedad libre y creadora. Que entienda que el camino al cielo pasa por el país. No por Santiago de Chile, adonde se han ido el 40% de los médicos. Esto es una convocatoria de carácter ético, como fue la convocatoria de los fundadores de nuestra sanidad pública. El papel de las élites, que han existido y existen en todos los ámbitos de la vida, es clave. ¿Qué hicieron los médicos venezolanos —Gustavo H. Machado, Pastor Oropeza, Enrique Tejera—, que en 1936 estaban en París? Vámonos a Venezuela, todo está en Venezuela. Nosotros caminamos sobre los vestigios y las ruinas de lo que esos hombres hicieron. HUGO PRIETO

ENFERMEDADES EPIDÉMICAS EN ALZA CON EPIDEMIAS DE LAS REEMERGENTES - VENEZUELA 2018 Malaria, difteria y sarampión. https://www.youtube.com/watch?v=jVBLd7HVxqs La Entrevista - El Noticiero Televen - 16/04/2018 Dr. Alejandro Risquez. Profesor UCV - Pediatra - Epidemiólogo Twitter: @El_Noticiero

ELIMINACION DEL SARAMPIÓN. GUIA PRÁCTICA. COMISIÓN DE INMUNIZACIONES SVPP VENEZUELA

TIPS PARA MES DE ENERO DE 2018 COMISIÓN DE INMUNIZACIONES SVPP http://www.svpediatria.org/secciones/publicaciones/tips-de-vacunas/documento/?year=2018&month=1 EPIDEMIA DE SARAMPIÓN EN VENEZUELA. ELIMINACION DEL SARAMPIÓN. GUIA PRÁCTICA 1.- Consideraciones de las vacunas antisarampionosa. Hay en el mercado varias vacunas antisarampionosa ya sea como un producto monovalente o en combinación con vacunas contra la rubeola, la parotiditis infecciosa o la varicela. Cuando se usan las vacunas combinadas contra sarampión y rubeola(SR), contra sarampión, parotiditis y rubeola (SPR) o contra sarampión, parotiditis, rubeola y varicela (SPRV), las respuestas inmunitarias protectoras a cada antígeno individual son iguales, lo mismo que los eventos adversos relacionados, en general siguen siendo leves y pasajeros.. 2.- Las cepas vacunales y sus características Las vacunas antisarampionosa a base de virus atenuados proceden de la cepa Edmonston, aislada por Enders y Peebles en 1954. De este aislado original se derivan las cepas vacunales de Edmonston, la Schwarz, la Edmonston-Zagreb, la AIK-C y la Moraten, todas se vienen usando desde 1963. Todas las vacunas antisarampionosa utilizadas son inocuas, eficaces y pueden usarse indistintamente en los programas de vacunación e intercambiarse para cumplir esquema. La vacuna antisarampionosa protege igualmente bien contra todos los 24 genotipos silvestres del virus. Nunca se ha comprobado la transmisión de cepas del virus vacunal de una persona a otra. 3.- Características de las vacunas. A base de virus atenuados, vacuna liofilizada se reconstituye con un diluyente estéril. Cada dosis de 0,5 ml contiene ≥ 1000 unidades víricas infecciosas de la cepa vacunal; esto sucede también cuando se presenta en combinación con otros antígenos. La vacuna también puede contener sorbitol y gelatina hidrolizada como estabilizantes, así como una pequeña cantidad de neomicina, pero no lleva timerosal. El diluyente no debe congelarse pero debe estar frio antes de la reconstitución Se recomienda mantener la vacuna liofilizada en refrigeración de 4 a 8 ºC, pero también puede almacenarse a una temperatura entre -70 y -20 °C para preservar la potencia vírica por largo tiempo. La vacuna reconstituida pierde aproximadamente 50% de su potencia al cabo de 1 hora a 20 °C; pierde casi toda la potencia cuando permanece 1 hora a 37 °C. La vacuna también es sensible a la luz solar, por lo que se mantiene en frasquitos de vidrio coloreado. Una vez reconstituida, la vacuna tiene que guardarse en la oscuridad a una temperatura entre 2 y 8 °C y usarse en el plazo de 6 horas, de no hacerse debe desecharse. La vacuna antisarampionosa por lo general se inyecta por vía subcutánea, pero también es eficaz cuando se administra por vía intramuscular. 4.- Indicaciones y esquema de las vacunas antisarampionosa. Indicada para la inmunización activa contra el virus del sarampión. La dosis inicial debe administrarse a los 12 meses de edad. La segunda dosis de los 18 a 24 meses de edad. (Ver Esquema de inmunizaciones para niños y adolescentes de Venezuela. Recomendaciones enero 2018). El intervalo mínimo entre dosis es de 4 semanas. La administración de rutina de la 2da dosis no debe limitarse a las edades referidas. Todas las oportunidades (por ejemplo, cuando los niños entran en contacto con los servicios de salud) deben tomarse para vacunar a todos los niños no vacunados que omitieron una o ambas dosis rutinarias de vacunas antisarampionosa, particularmente aquellas menores de 15 años de edad. 5.- Precauciones de la vacunación. En teoría, la vacuna antisarampionosa, ya sea sola o combinada con otras vacunas, debe evitarse en las embarazadas. Administración inadvertida de la vacuna contra el sarampión durante el embarazo no es una razón para terminar el embarazo. Co-administración. Como regla general, las vacunas vivas deben administrarse ya sea simultáneamente o en intervalos de 4 semanas. Una excepción a esta regla es OPV, que se puede administrar en cualquier momento antes o después de la vacunación contra el sarampión sin interferencia en la respuesta a cualquiera de las vacunas. Las infecciones concurrentes leves no se consideran una contraindicación, pero la vacunación debe evitarse si el paciente presenta fiebre elevada u otros signos de una enfermedad grave. La administración de inmunoglobulinas u otros productos sanguíneos que contienen anticuerpos puede neutralizar el efecto de la vacuna durante 3 a 11 meses. Después de administrada la vacuna antisarampionosa, se debe evitar administrar dichos productos durante 2 semanas si es posible. No deben vacunarse las personas que tengan antecedentes de reacción anafiláctica a la neomicina, la gelatina u otros componentes de la vacuna. La vacuna antisarampionosa está contraindicada en las personas gravemente inmunodeprimidas a causa de alguna afección congénita; de la infección grave por el VIH; de leucemia o linfoma avanzados; de neoplasias malignas graves; de tratamiento con dosis elevadas de esteroides, agentes alquilantes o anti metabolitos; o de radioterapia inmunodepresora. Vacunación contra el sarampión en personas infectadas por el VIH Dado el curso severo del sarampión en pacientes con SIDA, la vacunación contra el sarampión debe administrarse de forma rutinaria a infectados con VIH potencialmente asintomáticos y potencialmente susceptibles niños y adultos. La vacunación puede incluso ser considerada para aquellos con infección por VIH sintomática si no están severamente inmunosuprimidos de acuerdo a las definiciones convencionales. Bibliografía 1. OPS. Organización Panamericana de la Salud acompaña al Ministerio del Poder Popular para Salud en la respuesta al brote de sarampión y difteria en Venezuela, Disponible en: http://www.paho.org/ven/index.php?option=com_content&view=article&id=380:organizacion-panamericana-de-la-salud-acompana-al-ministerio-del-poder-popular-para-salud-en-la-respuesta-al-brote-de-sarampion-y-difteria-en-venezuela&Itemid=0 OPS. Boletín Semanal de Sarampión/Rubeola Inmunización Integral de la Familia/Familia, Género y Curso de Vida Vigilancia del sarampión y de la rubéola en las Américas, Vol. 23, No.51 Semana que termina el 23 de diciembre del 2017, Disponible en:file:///C:/Users/Usuario/Downloads/ops%20boletin%20sarampion%20dic%202017.pdf Manual de Vacunas de la Sociedad Venezolana de Puericultura y Pediatría. 2da ed. Libro electrónico. Editorial Panamericana. Disponible en: http://www.medicapanamericana.com/eBooks.aspx OPS. ELIMINACIÓN DEL SARAMPIÓN Guía práctica Segunda edición. Publicación Científica y Técnica No. 605 Organización Panamericana de la Salud Oficina Regional de la Organización Mundial de la Salud 525 Twenty-third Street Washington, DC 20037 www.paho.org 2007 p. 65-67. Disponible en: http://www1.paho.org/hq/dmdocuments/2009/guiapractica_sarampion%20ESP.pdf OMS. Documento de posición de la OMS acerca de las vacunas antisarampionosa. Disponible en: http://www.who.int/immunization/WER_35_Measles_Position_paper_Spanish_25Sep_09.pdf OMS. Weekly epidemiological record Relevé épidémiologique hebdomadaire 28 APRIL 2017, 92th YEAR / 28 AVRIL 2017, 92e ANNÉE No 17, 2017, 92, 205–228 . Disponible en:file:///C:/Users/Usuario/Downloads/sarampion%20vacuna%20ULTIMO%20DE%20OMS.pdfhttp://www.svpediatria.org/secciones/publicaciones/tips-de-vacunas/documento/?year=2018&month=1

ENFERMEDADES TROPICALES AGUDAS Y FATALES DEL VIAJERO. ACUTE AND LIFE-THREATENING TROPICAL DISEASES IN TRAVELERS

ACUTE AND LIFE-THREATENING TROPICAL DISEASES IN TRAVELERS Acute and Potentially Life-Threatening Tropical Diseases in Western Travelers—A GeoSentinel Multicenter Study, 1996–2011 AGUDAS Y MORTALES ENFERMEDADES TROPICALES EN VIAJEROS EXCELENTE REVISIÓN, LES PRESENTO EL RESUMEN. PUEDEN VISITAR NUESTRA PÁGINA SLAMVI, DE LA SOCIEDAD DE MEDICINA DEL VIAJERO PARA CONOCER MÁS DETALLES DEL ARTÍCULO. LES ENTREGO EL RESUMEN POR CENTRO GEOSENTINELA MULTINACIONAL Acute and Potentially Life-Threatening Tropical Diseases in Western Travelers—A GeoSentinel Multicenter Study, 1996–2011 Mogens Jensenius,* Pauline V. Han, Patricia Schlagenhauf, Eli Schwartz, Philippe Parola, Francesco Castelli, Frank von Sonnenburg, Louis Loutan, Karin Leder, and David O. Freedman for the GeoSentinel Surveillance Network Department of Infectious Diseases, Oslo University Hospital and University of Oslo, Oslo, Norway;Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Georgia; University of Zurich Centre for Travel Medicine, World Health Organization Collaborating Centre for Travellers’ Health, Zurich,Switzerland; Chaim Sheba Medical Centre, Tel Hashomer, Israel; Sackler Faculty of Medicine, TelAviv University, Tel Aviv, Israel; Hôpital Nord, Marseille, France; University of Brescia, Brescia,Italy; University of Munich, Munich, Germany; Geneva University Hospitals—University of Geneva,Geneva, Switzerland; Royal Melbourne Hospital, Parkville, Victoria, Australia; Monash University,Melbourne, Australia; University of Alabama, Birmingham, Alabama* Address correspondence to Mogens Jensenius, Department of Infectious Diseases, Oslo University Hospital, PB4956 Nydalen, NO-0424 Oslo, Norway. E-mail: mogens.jensenius@ioks.uio.no Abstract. We performed a descriptive analysis of acute and potentially life-threatening tropical diseases among 82,825 ill western travelers reported to GeoSentinel from June of 1996 to August of 2011. We identified 3,655 patients (4.4%) with a total of 3,666 diagnoses representing 13 diseases, including falciparum malaria (76.9%), enteric fever (18.1%), and leptospirosis (2.4%). Ninety-one percent of the patients had fever; the median time from travel to presentation was 16 days. Thirteen (0.4%) patients died. Ten patients had falciparum malaria, 2 patients had melioidosis, and 1 patient had severe dengue. Falciparum malaria was mainly acquired in West Africa, and enteric fever was largely contracted on the Indian subcontinent; leptospirosis, scrub typhus, and murine typhus were principally acquired in Southeat Asia. Western physicians seeing febrile and recently returned travelers from the tropics need to consider a wide profile of potentially life-threatening tropical illnesses, with a specific focus on the most likely diseases described in our large case series. XXX Se realizó un análisis descriptivo de aguda y potencialmente letales enfermedades tropicales entre 82.825 enfermos viajeros occidentales informaron a GeoSentinel desde junio de 1996 hasta agosto de 2011. Se identificaron a 3.655 pacientes (4.4%) con un total de 3.666 diagnósticos que representan 13 enfermedades, entre ellas la malaria falciparum (76,9%), fiebre entérica (18,1%) y leptospirosis (2.4%). Noventa y uno por ciento de los pacientes tenía fiebre; la mediana de tiempo de viaje para la presentación fue de 16 días. Trece pacientes (0,4%) murieron. Diez pacientes tenían malaria falciparum, 2 pacientes tenían melioidosis y 1 paciente tenía dengue severo. Malaria por Plasmodium falciparum fue adquirida principalmente en África del oeste y fiebre entérica fue contratada en gran medida en el subcontinente indio; leptospirosis, tifus y tifus murino se adquirieron principalmente en Southeat Asia. Los médicos occidentales ver viajeros febriles y recientemente regresó de las zonas tropicales deben considerar un amplio perfil de potencialmente mortales enfermedades tropicales, con una especificación en las enfermedades más probables descrita en nuestra larga serie de casos.

Pronunciamiento Ante la Grave Epidemia de Malaria en Venezuela – 18 de enero de 2018 Carta Abierta al Ciudadano Luis López , Ministro del Poder Popular para la Salud de la República Bolivariana de Venezuela

Pronunciamiento Ante la Grave Epidemia de Malaria en Venezuela – 18 de enero de 2018 Carta Abierta al Ciudadano Luis López , Ministro del Poder Popular para la Salud de la República Bolivariana de Venezuela Ciudadano Luis López, Ministro del Poder Popular Para La Salud, los abajo firmantes, representantes de diversas instituciones nacionales científicas y de salud, ante la grave situación de malaria en Venezuela y en respaldo a la iniciativa de la Sociedad Venezolana de Infectología, respetuosamente nos dirigimos a usted para destacar los hechos ante los cuales consideramos fundamental llamar su atención y al mismo tiempo, indicar recomendaciones y medidas que deben ser implementadas con la urgencia del caso, para controlar la epidemia de malaria que se extiende peligrosamente por gran parte del territorio nacional y al resto del continente. Reiteramos nuestra disposición para la búsqueda de soluciones a tan grave situación y señalamos lo siguiente:  En el Informe Mundial de Malaria de la Organización Mundial de la Salud (OMS) 20171, Venezuela es uno de los cuatro países en el mundo, en conjunto con Nigeria, Sudán del Sur y Yemen, que se encuentra en condición de alerta, cuya compleja situación ha llevado a un aumento de los casos de malaria 1 (p50) y donde “las crisis humanitarias en curso plantean serios riesgos para la salud” 1 (p XXXIV).  En América, el mismo documento informa que para el año 2016 Venezuela presentó el 34,4% de todos los casos del continente 1 (p 85), ocupando el primer lugar de incidencia al desplazar a Brasil 1 (p53), cifra que también supera la suma de todos los casos de Brasil y Colombia 1 (p85).  El Ministerio del Poder Popular de la Salud (MPPS) en su Boletín Epidemiológico No 52 año 2016 registra para el 31 de diciembre un total de 240.613 casos de malaria, lo que representa un aumento de 76,4% en relación al número total de casos en el año 20152. De acuerdo a estimaciones divulgadas en carta abierta de ex ministros de sanidad venezolanos e investigadores, presentada en el Foro Malaria en las Américas el pasado noviembre 2017, en 16 años se calcula un aumento de 709 % en relación al año 20003. En 2017, data oficial no divulgada hasta la semana epidemiológica No 26 (hasta el 1 de julio) indican que la incidencia aumentó 63,1 % (184.225 casos) al comparar con el período homólogo del 20164. Para el momento de este pronunciamiento iniciando el año 2018, no se dispone de cifras actualizadas publicadas oficialmente, sin embargo el 07 de diciembre 2017 la Organización Panamericana de la Salud (OPS) (Panamerican Health Organization - PAHO) elabora un informe: “Malaria in the Bolivarian Republic of Venezuela”, con inclusión de data oficial parcial suministrada por el MPPS. Siendo la divulgación de esta data oficial restringida en Venezuela, la Sociedad Venezolana de Salud Pública (SVSP) y la Red Defendamos la Epidemiología Nacional (RDEN), con fecha del 20 de diciembre de 2017, efectúan un “Reporte sumario de la compleja situación de malaria en Venezuela”5 con reproducción y análisis de la información disponible en dicho informe original en inglés. Esta información oficial parcial del MPPS hasta la semana epidemiológica 42 (21 de octubre de 2017) expone la alarmante cifra de 319.765 casos de malaria, un nuevo récord como la más alta en la historia del país desde que se inició el registro de casos. Cifra que revela un aumento de 68,48 % en apenas un año, al comparar con el período homólogo en 2016 (189.785 casos semana 42 de 2016 6) y de 817 % en 10 años (34.888 casos semana 42 de 20077).  Para el año 2016, se reporta transmisión (casos autóctonos) en 209 parroquias, distribuidas en 89 Municipios pertenecientes a 17 estados del país 2. El municipio Sifontes, donde se desarrolla la mayor parte de la actividad minera, aporta el 43 % de todos los casos del país, municipio que pertenece al estado Bolívar con el 74% de todos los casos, el Edo. Amazonas el 10%, el Edo. Sucre el 9%, el Edo. Delta Amacuro el 4% y el Edo. Monagas el 2%. Estos cinco estados aportan el 89% de la malaria en Venezuela (cálculos con base en la data oficial del MPPS 2). Cifras oficiales no divulgadas para la semana epidemiológica No 42 de 2017 (21 de octubre de 2017), notifican la existencia de 206.240 casos para el estado Bolívar (Dres. JF Oletta y C Walter, comunicación personal) como referencia de magnitud, es una cifra que supera la totalidad de los casos que se notificaron para todo el país en el año 2015 (136.402 casos 2).  El MPPS reportó para el año 2016 una Incidencia Parasitaria Anual (IPA) de 21,7 por 1.000 habitantes a nivel nacional en municipios con transmisión de la enfermedad 2. lo que representa un aumento de 540% en 16 años (2000 – 2016)3. Para el 01 de julio de 2017, apenas en los primeros seis meses del año, el IPA ascendió a 32,1 x 1.000 habitantes (datos oficiales no divulgados semana epidemiológica No 26 de 2017 4 )  En relación a la fórmula parasitaria 2016 2, P. vivax es la especie predominante en el país representando un 74,62% de los casos, P. falciparum 19%, mixta 6% y P. malariae 0,01%. Es de notar el incremento de la proporción de casos y números absolutos de P.falciparum y de infecciones mixtas en los últimos años, lo que implica mayor desafío diagnóstico, mayor probabilidad de casos graves y mal control vectorial. Las cifras oficiales parciales hasta el 21 de octubre 2017 5 revelan un aumento de la proporción de P.vivax y aumento de números absolutos en todas las especies con predominio de ésta (P. vivax 77% P. falciparum 17% mixta 6% P.malariae < 1% ) y según el análisis de SVSP y RDEN 5 esta proporción es muy similar al período equivalente en 2016.  Las cifras de casos oficiales publicadas no incluyen las recaídas debidas a Plasmodium vivax ni las recrudescencias debidas a Plasmodium falciparum consideradas como “caso anterior” pero que sin embargo ameritan tratamiento completo al igual que un caso nuevo. Ante la falta de tratamientos o distribución de esquemas incompletos, se espera que estas cifras no reportadas aumenten. Según datos oficiales no divulgados, 64% de los casos por P.vivax en el estado Bolívar sufren recaídas y 13 % de los casos por P. falciparum, presentan recrudescencias (Dr. Oletta comunicación personal diciembre 2017).  No hay informe oficial de mortalidad desde hace 4 años (el último Anuario de Mortalidad publicado por el MPPS fue del año 2013) pero según datos divulgados por Oletta et al 3 para el año 2016 se registraron 150 muertes por malaria (un aumento de 525% en relación al año 2000)3 . Para el mismo año 2016, la OMS reporta un estimado de 300.900 casos (104.800 – 608.000) con 280 muertes (≤ 100 – 600) por malaria 1 (p126 Se conocen casos cada vez más frecuentes de malaria inducida por transfusión (dos reportados oficialmente para 20162) así como incremento de la malaria en mujeres embarazadas con presentación severa en algunas de ellas, evolución adversa del embarazo, anemia severa y probables casos de malaria congénita en Bolívar y en Miranda.  Hay aumento progresivo de la población infantil afectada, un total de 24.171 niños menores de 9 años y 44.841 escolares y adolescentes entre 10 y 19 años presentaron malaria en el año 2016 2, casi la tercera parte de la totalidad de los casos reportados (28,7 %) (cálculos efectuados con base en la data oficial2). La data parcial oficial del MPPS en el informe PAHO 07 de diciembre 2017, información divulgada por la SVSP y RDEN el 20 de diciembre 2017 5 revela, hasta el 21 de octubre de 2017, un total de 35.037 niños menores de 9 años con malaria 5, (cantidad equivalente a la casi totalidad de los casos de Venezuela para el año 2009: 35.725 casos) el análisis evidencia un aumento de 84 % en relación a la semana 42 del año 20166 (19.046 casos) y un aumento en 10 años de 533% (semana 42 de 2007: 5.537 casos7). Revela además la impactante cifra de 61.793 escolares y adolescentes entre 10 y 19 años, es decir un aumento de 75 % de este grupo etario en relación al período homólogo del año 2016 6 (35.284 casos) y de 790 % en 10 años (6.947 casos semana 42 20077). Los menores de 19 años representan el 30 % de todos los casos hasta el 21 de octubre del 20175. Es importante que, además del riesgo de complicaciones en estos grupos etarios 5, estas cifras reflejan cambios en el patrón migratorio interno de grupos familiares completos hacia áreas mineras o circundantes, así como transmisión autóctona de la enfermedad en áreas urbanas y semi-urbanas del país que conlleva implicaciones importantes para el control de la transmisión. Esta reflexión se ve reforzada al considerar el aumento de los casos en personas mayores de 70 años, un total para la semana 42 del 2017 5 de 4.181 casos con un aumento de 115 % y de 1000 % respectivamente para los períodos homólogos del año 2016 (1949 casos6) y del año 2007 (380 casos7) (nota: todos los cálculos han sido efectuados con base en la data oficial).  Del total de 319.765 casos hasta 21 de octubre 2017, la proporción de pacientes masculinos representa la mayoría con 63,8 %, como expresa el comunicado SVSP y RDEN 5. El grupo etario con mayor número de casos (ambos sexos) es el comprendido entre 20 y 29 años (89.881 casos) que sumado al grupo de 30 a 39 años (61.612 casos) daría un total de 151.493 casos. Resaltamos que esta población entre 20 a 39 años al enfermar representa una pérdida substancial de la capacidad productiva del país. Igualmente queremos destacar que el aumento en números absolutos de la población femenina en edad fértil entre 20 y 39 años, un total de 50.579 casos, con un aumento de 1009 % en relación a semana homóloga del 2007, en ausencia de políticas de educación y métodos para una planificación familiar sana en el país, que deberá ser sumado al hecho de poseer cifras inaceptables de embarazos de alto riesgo en niñas y adolescentes, impactará en la cantidad de pacientes con malaria en gestación, con alta mortalidad (> 50% ) y una mayor frecuencia de abortos. Tanto la infección por P. vivax como por P. falciparum durante el embarazo disminuyen el peso al nacer de los neonatos (disminución de 110g y 170g respectivamente) 8 (p 61) y están asociadas a nacimientos pretérmino 9.  Se está produciendo una diseminación de casos al resto del país y al exterior. Para el 27 de agosto de 2016 (semana 34), un total de 18.805 casos procedentes del Edo Bolívar fueron diagnosticados en otros estados 10 (la “semilla malárica…”) y para el01 de julio de 2017 al menos 14.842 casos de malaria adquirida en el edo. Bolívar fueron identificados en otros estados4. El edo. Vargas, sin casos en el 2015 11, recibió hasta esa fecha 49 casos procedentes del edo. Bolívar y para el cierre del año 2016 presentó 105 casos autóctonos2. Otro estado con malaria erradicada en el pasado, el Edo. Miranda, según data oficial no divulgada para el 01 de julio 2017 reportaba 520 casos autóctonos4. En Venezuela, la malaria ya no es una enfermedad restringida a áreas remotas, distantes, es evidente el aumento exponencial de casos autóctonos por transmisión urbana y peri-urbana en zonas de alta densidad de población como los Valles del Tuy (edo. Miranda) y San Félix (edo. Bolívar), ameritando urgente intervención para control y abordaje como un grave problema de salud pública. Es importante recordar que para 1936, el país presentaba transmisión de malaria en dos tercios de su territorio nacional (600.000 Km2)12 (p31) de la que se alcanzó la erradicación en 461.289 Km2, un 76 % del área original 12 (p 126) gracias al gran esfuerzo en la lucha antimalárica con base científica, racional, organizada, intensa y continuada por años de un equipo multidisciplinario coordinado por el Dr Arnoldo Gabaldón. Están descritas en el territorio nacional 36 especies de anofelinos (vectores principales, secundarios o potenciales transmisores de la enfermedad) y aquella área originalmente con malaria, sigue siendo potencialmente un terreno fértil para la transmisión al abandonarse la vigilancia epidemiológica y las medidas de control. Observamos en los últimos años cómo se ha ido perdiendo gran parte de ese terreno ganado con la extensión de la epidemia, con la reactivación de múltiples focos maláricos inactivos desde hace décadas y focos nuevos. La extensión de la epidemia se hace aún más evidente al comparar las cifras para la semana 52 de 2010 y la semana homóloga de 2016: en seis años un aumento de 433 % (45.155 a 240.613 casos) de malaria, extensión de la transmisión de 12 a 17 estados, de 60 a 89 municipios y de 140 a 209 parroquias 13, 2. La exportación de casos a países fronterizos como Colombia, que reporta para el 02 de diciembre de 2017 un 93,1 % de sus casos importados como procedentes de Venezuela .14 lo que amenaza los logros del programa Continental de Eliminación de la Malaria.  Hemos recibido información de pacientes procedentes de diferentes áreas geográficas del país que al acudir a los centros autorizados para diagnóstico y tratamiento de malaria no reciben tratamiento, otros reciben esquemas incompletos o alternativas terapéuticas carentes de evidencia científica de eficacia o seguridad. Hay también información adicional de pacientes a quienes se les ha indicado substancias tóxicas con supuesto efecto antimalárico. Aun cuando el tratamiento para malaria es gratuito en Venezuela, la OMS reconoce que la disponibilidad de drogas ha disminuido 1 (p 53). Hay fallas y retraso también en el suministro de reactivos e insumos para diagnóstico.  Considerando indicadores importantes que reflejan el grado de deterioro del país, como la proporción del gasto público que es destinado a servicios esenciales (educación, salud y protección social) según la OMS, Venezuela tiene la proporción más baja de todo el continente americano (5,8 %)15 por debajo de Haití .  Esta situación se expresa igualmente en la reducción del financiamiento del programa antimalárico nacional. Según data de la OMS, el gasto gubernamental para malaria se ha reducido en un año para el 2016 a una quinta parte (2.2 millones US$) 1 (p 53) en pleno auge de la epidemia. Son cifras que reflejan el evidente déficit en políticas públicas para el control de la enfermedad.  Las graves fallas del control vectorial, fundamental en una enfermedad metaxénica cuyo mecanismo de transmisión principal es a través de un vector, se expresan por ejemplo con la caída a menos del 1% de la población protegida por Rociamientos intradomiciliarios con insecticidas residuales ( de una cobertura de 4,2 millones de personas en el año 2014 a escasamente 29.232 personas para el año 2016) 1 (p53, 115) esta baja cobertura sumada a la escasa población protegida con mosquiteros o mosquiteros impregnados en insecticida utilizados por una pequeña proporción de población (apenas 30.000 personas para el año 2016)1 (p115) . Estas fallas ocurren a pesar de estudios entomológicos y de campo realizados en Venezuela que aportan valiosa información para implementar medidas eficaces en el control de la transmisión en distintas áreas y particularmente, como resalta la OMS en su informe, en el principal foco de malaria del país y donde las intervenciones para control de transmisión vectorial son vitales para disminuir la malaria 1 (p53).  Todos los factores expuestos, en el curso de un acelerado deterioro del país en lo económico, social, ético-moral y de salud de su población, con aumento de la cantidad de pacientes con enfermedades crónicas sin tratamiento (Ej. VIH, oncológicos, post-transplantados, con desnutrición, con enfermedad renal o cardiovascular o diabetes, entre otros) sumado a los múltiples cambios y desorganización que padece el Programa antimalárico nacional, expresan la inhabilidad de luchar contra la epidemia que se agravará aún más con el desarrollo del Arco Minero decretado por el Ejecutivo Nacional, con gran impacto negativo en una extensa área que representa 12 % del territorio del país 16 , incrementando por ende el flujo migratorio humano masivo y desordenado, hacia el foco más importante de transmisión donde ya están en curso otras graves epidemias (sarampión, difteria, tuberculosis, infecciones de transmisión sexual …) que, al igual que malaria, se han diseminado por el país y el continente. Por los hechos y consideraciones expresadas, exigimos al Ciudadano Ministro y Autoridades de Salud, el cumplimiento de los siguientes elementos ante la magnitud de la actual epidemia: 1. Reconocer este problema de salud pública como una emergencia compleja de importancia nacional e internacional aplicando con urgencia respuestas de emergencia de control y vigilancia adecuadas, suficientes y continuas. 2. Garantizar el diagnóstico y suministro de medicamentos adecuados para el tratamiento de malaria, en esquemas aprobados por la Organización Mundial de la Salud/Organización Panamericana de la Salud (OMS/OPS) y por el Ministerio del Poder Popular para la Salud de Venezuela (MPPS) 8, 17 y se administren en las dosis y tiempo adecuados con demostrada eficacia y seguridad. El Fondo Estratégico de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) permite la posibilidad de compras conjuntas de medicamentos esenciales y suministros de salud estratégicos, mecanismo que debe seguir siendo oportuna y ventajosamente aprovechado por el país para dar cumplimiento a las exigencias del Programa. 3. Garantizar para casos graves de malaria, que amenazan la vida del paciente, cualquiera sea la especie implicada: Artesunato en ampollas para uso intravenoso (IV) a disponibilidad en los principales centros en todas las ciudades del país y particularmente en las áreas de mayor transmisión, Artemeter en ampollas para uso intramuscular (IM), Quinina y Clindamicina en ampollas IV como tercera opción con solución dextrosa al 5% o al 10% y disponibilidad de glucosa IV al 50%. 4. Garantizar para los casos de malaria no complicados: a- Para Plasmodium vivax, dos drogas vía oral (VO): Cloroquina y Primaquina. b- Para Plasmodium falciparum, esquemas de tratamiento que deben incluir tres drogas:De elección dos drogas combinadas que incluya un derivado de artemisina (CTDA= Combinación Terapéutica con Derivado de Artemisina): Artemeter más Lumefantrina (VO) ó Artesunato más Mefloquina (VO) En caso de falla terapéutica, contraindicación o no estar disponibles: quinina más clindamicina o doxiciclina Como tercera droga en todos los esquemas para interrumpir la transmisión (gametocida): Primaquina en dosis única al evitar infección del mosquito transmisor, Anopheles spp. c- Para malaria por Plasmodium malariae : cloroquina. 5. No recomendamos el uso terapéutico de sulfas y la combinación de éstas con Pirimetamina para malaria ya que desde hace muchos años se ha demostrado resistencia en Venezuela a estos derivados (esta resistencia persiste en el área aun cuando el medicamento deje de usarse durante varios años) 18 (p 5, 6), razón por la cual no está indicado su uso en nuestro país, así como de ningún otro producto que no haya demostrado su eficacia y seguridad en el tratamiento de malaria. Su administración puede entorpecer el diagnóstico con riesgo de complicaciones graves. 6. Publicar el Boletín Epidemiológico Semanal con el informe del número de casos y mortalidad, su distribución por municipio y por grupo etario que incluya menores de 1 mes, menores de 6 meses y de dos años así como el resto de los grupos de edad, malaria congénita, malaria en embarazadas y casos de malaria inducida por transfusión o nosocomiales. 7. Publicar las cifras de “caso anterior” que incluyen las recaídas por P. vivax y las recrudescencias por P. falciparum. 8. Incorporar en los Servicios de Bioanálisis pruebas rápidas de diagnóstico (detección de antígenos específicos para las especies de Plasmodium) como parte de su actividad ordinaria, garantizando además en estos Servicios todos los requerimientos e insumos necesarios para diagnóstico / seguimiento de malaria como emergencia o rutina y en las salas de parto para ser realizadas con sangre de cordón de los recién nacidos de madres con sospecha o antecedente de malaria durante la gestación. Debe ser garantizado igualmente el material para efectuar los diagnósticos diferenciales, así como las pruebas rápidas para detección de déficit de la enzima glucosa 6-fosfatodeshidrogenasa. (G6PD), importante para el adecuado tratamiento. Ante la magnitud de la epidemia actual, debe efectuarse despistaje de malaria rutinariamente a donadores en los Bancos de Sangre. 9. No debe hacerse la oferta de una vacuna que NO existe en el momento actual. NO hay vacuna para malaria, eficaz y segura aprobada por la OMS en el mundo actualmente, todo se encuentra aún bajo investigación y ensayo clínico. La vacuna RTS,S/AS01 en estudio piloto programado para 2018 solamente en Africa, sólo ofrece una baja protección parcial (39%) en niños para P. falciparum y tampoco cubre P. vivax 19, 20 que es la especie más prevalente en Venezuela. Se insiste en que de ser aprobada para Africa se consideraría como una herramienta complementaria que no reemplazaría las medidas de prevención, diagnóstico y tratamiento recomendadas por la OMS 19, 20 En Venezuela, la administración de cualquier producto biológico (vacuna) debe estar aprobada por el Instituto Nacional de Higiene, bajo estricto protocolo y cumplimiento de normativa al respecto 21 . 10. Urge retomar la vigilancia epidemiológica y las medidas de control vectorial (variable dependiendo del área). Deben reiniciarse las acciones que abarcan desde labúsqueda activa de casos, la información y educación de la población, los estudios y la vigilancia entomológica, hasta obras de ingeniería sanitaria en las zonas donde esto aplique (ej. eliminación de criaderos). Orientar racionalmente el tipo de fumigación, tomando en cuenta el tipo de hábito de los vectores en cada zona. Evitar la propagación de la infección al interrumpir la transmisión de la enfermedad, impidiendo tanto la infección de las hembras de anofelinos al tomar sangre de personas infectadas, como su transmisión por picadura a personas sanas, adoptando medidas tales como el uso de mosquiteros impregnados con insecticidas residuales. Debe garantizarse protección, con especial énfasis, a la población más vulnerable a desarrollar formas graves como los niños y las mujeres embarazadas. Reiteramos ante las autoridades sanitarias competentes nuestra disposición para asesoría y ayuda en la búsqueda y obtención de soluciones a este grave problema de salud pública.11. Consideramos necesaria la ayuda y cooperación internacional competente para la atención de la situación compleja de malaria en Venezuela como así lo ha reconocido la OMS en el Informe Mundial de Malaria 2017 1. La ayuda y cooperación internacional que se ha hecho efectiva (ej. OPS/OMS, Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia UNICEF…) debe continuar en los próximos años para asegurar la recepción de medicamentos e insumos para la atención, vigilancia y control de la malaria, con recursos extraordinarios de Fondos y Organizaciones no Gubernamentales dispuestas a ofrecer la ayuda requerida. 12. Recomendamos que el Gobierno Nacional, con la urgencia que esta situación amerita, invite a la Academia Nacional de Medicina, a la Academia de Ciencias Físicas, Matemáticas y Naturales, a las Universidades, a la Federación Médica Venezolana, a la Federación de Colegios de Bioanalistas de Venezuela, a las Sociedades Médicas y Científicas, así como a las Organizaciones no Gubernamentales para colaborar y participar en la elaboración de un Consenso con propuestas que hagan posible el abordaje y la puesta en marcha de planes y programas que permitan la solución de esta grave epidemia de malaria, que atiendan la situación y particularidades de cada área al existir diferencias marcadas entre ellas (por ejemplo en la población de vectores, sus hábitos, en las dinámicas de su población, migración y asentamientos humanos, disponibilidad de transporte, servicios básicos y asistenciales locales, exposición a antimaláricos, índices parasitarios, cepas circulantes, etc) que ameritan la participación de profesionales éticos, responsables, con experiencia y altamente capacitados en las diferentes disciplinas. En Caracas a los 18 días del mes de Enero de 2018, Suscriben Por la Junta Directiva de Academia Nacional de Medicina (ANM) ______________________________ ______________________________ Alfredo Díaz Bruzual Enrique Santiago López-Loyo Presidente Secretario Por la Junta Directiva de Academia de Ciencias Físicas, Matemáticas y Naturales (ACFiMN) ______________________________ ______________________________ Gioconda Cunto de San Blas Antonio Machado Allison Presidente Secretario Por la Junta Directiva de Asociación Venezolana de Rectores Universitarios (AVERU) ______________________________ ______________________________ Cecilia García Arocha Benjamín Scharifker Presidente Secretario Por el Comité Ejecutivo de la Federación Médica Venezolana (FMV) ______________________________ Douglas León Natera Presidente Por el Comité Ejecutivo de la Federación de Colegios de Bioanalistas de Venezuela (FECOBIOVE) ______________________________ Judith León Presidente 9 de 15 págs Por el Equipo Rectoral de la Universidad Central de Venezuela ______________________________ ______________________________ Cecilia García Arocha Nicolás Bianco Rector Vicerrector Académico Por la Junta Directiva de la Asociación para el Progreso de la Investigación Universitaria (APIU) ______________________________ Alexis Mendoza-León Presidente Por la Junta Directiva de la Asociación Venezolana para el Avance de la Ciencia (AsoVAC) ______________________________ Marisol Aguilera Presidente Por la Junta Directiva de la Fundación para el Avance de la Ciencia (FUNDAVAC) ______________________________ ______________________________ María Teresa Arbeláez Félix Tapia Presidente Vicepresidente Por el Consejo de Desarrollo Científico y Humanístico (CDCH) Universidad Central de Venezuela ______________________________ Félix Tapia Gerente 10 de 15 págs Por el Centro de Estudios del Desarrollo (CENDES) - Universidad Central de Venezuela ______________________________ Carlos Walter Director Por la Sección de Infectología del Instituto de Medicina Tropical Universidad Central de Venezuela ______________________________ ______________________________ Jaime Torres Julio Castro Por la Red Defendamos la Epidemiologia Nacional (RDEN) ______________________________ ______________________________ José Félix Oletta Ana Carvajal Por la Junta Directiva del Observatorio Venezolano de la Salud (OVS) ______________________________ ______________________________ Marianella Herrera Cuenca Jorge Díaz Polanco Por la Junta Directiva de la Red de Sociedades Científicas Médicas Venezolanas (RSCMV) ______________________________ Jesús Pereira Presidente 11 de 15 págs Por la Junta Directiva de la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Venezuela (SVOG) ______________________________ ______________________________ Antonio Villavicencio Freddy González A Presidente Secretario Por la Junta Directiva de la Sociedad Parasitológica Venezolana (SPV) ______________________________ Leidi Herrera Cabrera Presidente Por la Junta Directiva de la Sociedad Venezolana de Hematología ______________________________ ______________________________ Juan Carlos Serrano Maribel Melendez Presidente Secretario Por la Junta Directiva de la Sociedad Venezolana de Medicina Interna ______________________________ ______________________________ Maritza Durán Erik Dávila Presidente Secretario Por la Junta Directiva de la Sociedad Venezolana de Microbiología ______________________________ ______________________________ Luis Carlos Torres Castillo Vera Reviakina Presidente Secretaria General 12 de 15 págs Por la Junta Directiva de la Sociedad Venezolana de Neurología ______________________________ ______________________________ Alfonso Espitia María Elena López Presidente Secretario Por la Junta Directiva de la Sociedad Venezolana de Puericultura y Pediatría (SVPP) ______________________________ ______________________________ Huníades Urbina María José Castro Presidente Secretario Por la Junta Directiva de la Sociedad Venezolana de Salud Pública (SVSP) ______________________________ Saúl Orlando Peña A Presidente Por la Junta Directiva de la Sociedad Venezolana de Infectología (SVI) ______________________________ ______________________________ Krisell Contreras María Graciela López Presidente Vicepresidente Por la Coordinación de la Comisión de Medicina Tropical de la SVI ______________________________ ______________________________ Carmen Teresa Fernández Marisol Sandoval

La consulta del adolescente suele enfocarse en prevención más que en curación

La consulta del adolescente suele enfocarse en prevención más que en curación 30 de agosto de 2017 05:45 AM PARA COMPARTIR

Aunque sean grandes deben ir al médico Médicamente, los adolescentes representan el grupo de 10 a 18 años, con baja incidencia de morbilidad, es decir, se enferman poco. ¿Tienes algo que decir? Inicia la conversación y sé el primero en comentar. Los motivos de consulta se orientan a la esfera de crecimiento y desarrollo puberal, aunado a la dimensión psicológica, que comprende rendimiento académico, déficit de atención, imagen corporal, trastornos alimenticios, orientación sexual y consumo de drogas. Cuando analizamos la casuística en un servicio de emergencia hospitalaria, los adolescentes acuden por estar involucrados en accidentes automovilísticos o deportes y, muy pocas veces, por agudización de una patología medica Los servicios médicos dedicados a la consulta del paciente adolescente están aún en desarrollo. Apenas, a finales de la década de los 70, surgió la necesidad de considerar un espacio ad hoc para la atención de este grupo. En Venezuela ha sido pionero el hospital de Niños J.M. de Los Ríos, que fundó su servicio en 1985, al mando de la doctora Enriqueta Sileo. La consulta del adolescente se ha planificado como consultas preventivas en diferentes áreas de salud en este grupo etario. Los pacientes acuden para evaluación integral, monitorear el progreso de maduración puberal o alertar sobre conductas de riesgo. Sigue siendo un problema la alta incidencia de embarazo en adolescentes. En Venezuela, para 2016, se registró la más alta tasa en Suramérica, con 101 nacimientos por cada mil mujeres de 15 a 19 años, cifra obtenida por el diagnóstico mundial del Fondo de Población de las Naciones Unidas. Por otro lado, uno de cada siete adolescentes venezolanos presenta déficit de atención que se manifiesta en las primeras etapas de esa edad con bajo rendimiento académico y fracaso escolar. En adolescentes mayores puede ser causa de conductas de riesgo como consumo de drogas y alcohol. En 2015, Unicef publicó que el Sida era la primera causa de muerte en adolescentes de África y la segunda mundial con 26 nuevas infecciones cada hora. En ese grupo, la mortalidad en VIH no ha descendido, pese a los esfuerzos. El cáncer aparece pero es poco frecuente La patología tumoral más frecuente en pacientes adolescentes, se orienta en la esfera hematológica, principalmente leucemias y linfomas, así como tumores de tejidos sólidos como huesos y testículos, que avanzan de forma agresiva.. La incidencia de cáncer en la población adolescente es de 200 casos por millón al año. Aunque el cáncer adolescente representa apenas uno por ciento del total, es la segunda causa de mortalidad en estas edades. Algunos factores pueden predisponer a la presencia de estos tumores en la adolescencia, como las infecciones, las hormonas, el proceso de crecimiento y la exposición a elementos contaminantes. El osteosarcoma es el cáncer óseo más frecuente en la juventud. Es más común en los extremos de los huesos largos, como la tibia, el fémur y el húmero proximal. Los síntomas que más aparecen son fracturas, dolores e inflamación local, y cierta incapacidad funcional. El tumor puede diseminarse a pulmones u otros huesos. El tratamiento suele incluir quimioterapia y cirugía. La leucemia, o cáncer de la sangre, es uno de los tipos de cáncer más frecuente en la población infantil y adolescente, provoca diversos problemas, como hemorragias, anemia, dolor óseo e infecciones. Puede diseminarse a los ganglios linfáticos, hígado, bazo, cerebro y testículos. Cuando aparece durante la adolescencia, los tipos de leucemia más frecuentes son la linfocítica aguda y la mieloide aguda. El tratamiento para esta enfermedad oncológica incluye quimioterapia y, a veces, también radioterapia. Los trasplantes de médula ósea son otra opción terapéutica. Las probabilidades de curación son altas en ciertos tipos de leucemia, sin presentar posteriores recaídas.

USOS Y ABUSOS DE LOS GASES LACRIMÓGENOS Y LA SALUD: PREVENCIÓN Y MANEJO – ACTUALIZACIÓN

USOS Y ABUSOS DE LOS GASES LACRIMÓGENOS Y LA SALUD: PREVENCIÓN Y MANEJO – ACTUALIZACIÓN Red Defendamos la Epidemiología Nacional Sociedad Venezolana de Salud Pública 10 de marzo de 2014 Autor: Alejandro Rísquez P. RESUMEN Los gases lacrimógenos (GL) son métodos de control de manifestaciones públicas por los órganos represivos muy utilizados y efectivos globalmente. El objeto de esta revisión es actualizar información técnica sobre los gases lacrimógenos, añadiendo aspectos más recientes legales, éticos, médicos y preventivos del uso y abuso de estos agentes químicos durante las acciones de las fuerzas policiales y represivas. Las fuentes de información secundarias seleccionadas son portales generales con el buscador Google, académicos (Google académico), PubMed y de las organizaciones gubernamentales y no gubernamentales, también se incluyen hemerotecas de artículos periodísticos sobre su uso desde 2000 hasta 2014. La exposición aguda a (GL) se expresa con manifestaciones clínicas de afección respiratoria, irritación de los ojos y de la piel, requiriendo en la mayoría de los casos medidas generales de atención fuera del hospital. Sin embargo, en casos de personas con co-morbilidades respiratorias, alérgicas, glaucoma y del corazón acarrean mayores consecuencias que requieren atención médica y hospitalaria. Se han reportado fatalidades relacionadas al uso y abuso de los agentes químicos. Desde el punto de vista de salud pública existe controversia sobre su uso, y definitivamente causan consternación en los afectados y los abusos de su utilización en manifestaciones pacíficas. Se hace un listado de recomendaciones ante exposiciones durante manifestaciones, como prevenir intoxicaciones severas y dar los primeros auxilios. Palabras claves: gases lacrimógenos, CS, CN, OC, armas químicas.

ABSTRACT Tear gases (TG) are methods for public control use by police very frequently and effectively global. The object of this review is to update technical information about the tear gas, adding more recent legal, ethical, medical and preventive aspects of the use and abuse of these chemicals during the actions of the police and repressive forces. Selected secondary sources of information are Google, Academic Google, PubMed and of governmental and non-governmental organizations, also include newspaper archives of newspaper articles about its use from 2000 to 2014. Acute exposure to (GL) is expressed with clinical manifestations of respiratory condition, irritation of the eyes and skin, requiring in most cases General measures of care outside of the hospital. Without, however, in cases of persons with co-morbidities respiratory, allergic, glaucoma and heart they carry greater consequences requiring medical and hospital care. Reported fatalities related to the use and abuse of chemical agents. From the point of view of public health there is controversy about its use, and definitely cause consternation in the affected and the abuses of its utilization in peaceful demonstrations. A list of recommendations is made before exhibitions during demonstrations, how to prevent severe intoxications and give first aid. Key words: tear gas, OC, CS, CN, chemical weapons. INTRODUCCIÓN USO Y ABUSO DE LOS GASES LACRIMÓGENOS Y LOS DERECHOS HUMANOS. Los métodos físicos más usados para la contención de manifestaciones no pacíficas, cuando las medidas de dialogo y disuasión no han logrado su efecto, incluyen barreras de contención, escudos, rolos, porras, caballos montados, proyectiles (como bolsas de frijoles, plástico y balas de goma), cañones de agua, pistolas y municiones vivas. Todas estas medidas físicas están asociadas con dolor e inmovilización, y hay un alto potencial para lesiones de tejidos blandos y óseos. Las balas de plástico y balas de goma, y por supuesto las municiones, pueden provocar lesiones mortales. (1) A escala global el uso de los gases lacrimógenos y otras armas químicas se ha aceptado, su uso es cada día más frecuente, prácticamente se utilizan todos los días en el control de las manifestaciones civiles como en el combate de los delincuentes. (2) Los gases lacrimógenos son armas químicas utilizadas por los cuerpos policiales para controlar o disolver manifestaciones públicas. La base para el uso de productos químicos en los disturbios civiles es causar distracción, dispersión, acoso transitorio e incapacitación, deterioro temporal de la realización de acciones coordinadas y provocar el abandono de la zona de los disturbios. (1) Cuando los gases lacrimógenos son usados de manera inadecuada e indiscriminada en contra de ciudadanos que se expresan, marchan y manifiestan pacíficamente, se convierte en una violación de los derechos humanos, vulnera la libertad de manifestación pacífica y de expresión los cuales son derechos fundamentales de los seres humanos. Son los Artículos 19 y 20 de la Declaración de las Naciones Unidas sobre los Derechos Humanos. (3,4) En un documento solicitado por la Unión Europea, en varios países como Indonesia, Israel, Kenya, Irlanda del Norte y Turquía se valora el uso de las armas subletales (incluyendo gases y atomizadores o sprays) y el abuso de los Derechos Humanos, y concluyen que en la práctica se convierten en puentes de atajo para el uso de las armas más letales más allá de su uso inapropiado. (5) En muchas partes del mundo, se oyen voces que reclaman el uso indebido de la fuerza y de los gases lacrimógenos para contrarrestar manifestaciones y marchas pacíficas, un importante número de bien calificados académicos escribió una carta pública publicada en la revista “Science”, donde critican el exceso de las fuerzas policiales ante los hechos ocurridos en Turquía el año 2012, donde se relatan muertos, heridos, y miles de personas afectadas por los gases lacrimógenos. (6) El uso de estas armas para disolver manifestaciones públicas pacíficas está prohibido por la Constitución Nacional y por estar suscritos a la Convención sobre Armas Químicas de las Naciones Unidas. (7) El artículo 68 de la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela dice: "Los ciudadanos y ciudadanas tienen derecho a manifestar, pacíficamente y sin armas, sin otros requisitos que los que establezca la ley. Se prohíbe el uso de armas de fuego y sustancias tóxicas en el control de manifestaciones pacíficas. La ley regulará la actuación de los cuerpos policiales y de seguridad en el control del orden público.". Además están establecidas muy claras las Normas y Principios para el uso progresivo de la fuerza policial, que regula el uso de las armas y los gases lacrimógenos. (8). El Consejo General de Policía comunica en relación a los agentes químicos, los funcionarios solo podrán utilizar este recurso al haber agotado todas las técnicas de solución pacífica de conflictos. Su uso se hará de acuerdo a los principios de legalidad, proporcionalidad y necesidad. (9) En el último Boletín Internacional de la Organización Non-gubernamental Provea (Programa Venezolano de Educación-Acción en Derechos Humano), publicado en enero del año 2014 nos comunica que en 2013 se registró al menos 4.410 protestas es decir alrededor de 12 protestas diarias en todo el país. Las exigencias de quienes protestaron se orientaron hacia: 1) Derechos laborales 1.791 (40,61%); 2) Demandas por seguridad ciudadana, derechos de personas privadas de libertad, participación política, derecho a la justicia un total de 1.044 (23,67%) 3) Solicitud de vivienda digna 996 (22,58%) 4) Exigencias educativas 579 (13,12%). Además, informa que de acuerdo a la Comisión Nacional para la Reforma Policial (CONAREPOL, 2009) se mostraba una alta tasa de agresiones a manos de la policía y de episodios que terminaban mayoritariamente en ejecuciones extrajudiciales y que “la desproporción entre bajas policiales y civiles indicaría un alto nivel de letalidad de la actividad policial, al tiempo que permitiría suponer el encubrimiento de ejecuciones bajo esta figura”. (10) Esta situación indudablemente causa preocupación, y más aún, cuando se analiza los últimos acontecimientos ocurridos en los primeros días de febrero del año 2014, a partir de las manifestaciones estudiantiles en los estados Táchira y Mérida y luego generalizadas a otras regiones y sectores de la población, los instrumentos de represión han sido la fuerza física, el uso de proyectiles de "perdigón" y las armas químicas. Hasta el momento de escribir este artículo han ocurrido 14 muertes de acuerdo a los medios de comunicación, 7, la mitad de las víctimas, por tiros en la cabeza, y numerosos lesionados con secuelas y miles han padecido los efectos de las bombas lacrimógenas. (11) Se observa como en Venezuela el incremento del uso de esta forma de control y represión de manifestaciones públicas, se ha realizado indiscriminadamente y con desproporción, sin tomar en cuenta que en muchas de esas manifestaciones se pueden encontrar personas discapacitadas, de edad avanzada, embarazadas y jóvenes. Los cuales han sido y son expuestos a los gases en ambientes abiertos y otras veces cerrados, cuya concentración causa daños inmediatos en su salud y potenciales perjuicios adicionales. Imágenes muy claras del uso inapropiado y exagerado de la fuerza policial, en particular, de los gases lacrimógenos quedan asentadas en la prensa y los medios de comunicación, donde se muestra que se han atacado residencias privadas, hospitales, colegios, miles de personas han sufrido las asfixias, y más grave aún, se han producido lesiones físicas y muertes relacionadas al lanzamiento indiscriminado de las envases de los agentes químicos. (12,13,14). OBJETO Y METODOLOGÍA El objeto de este artículo de revisión es actualizar información técnica sobre los gases lacrimógenos, añadiendo aspectos más recientes legales, éticos, médicos y preventivos del uso y abuso de estos agentes químicos durante las acciones de las fuerzas policiales y represivas. La 1ra publicación fue en el año 2003 (15) que círculo libremente por la red; la 2da revisión renovada fue en el año 2010, fue divulgada en el portal de la Red de Sociedades Científicas Médicas Venezolanas, como una Nota epidemiológica, en el año 2010 (16). Para esta 3ra. nueva publicación, se siguió la metodología de seguimiento y revisión sistemática de la literatura, como fuentes de información se buscaron las nuevas publicaciones aparecidas desde el año 2010 hasta febrero de 2014, tanto en los buscadores generales como en especializados (Pubmed), incluyendo un artículo de revisión muy reciente de la literatura médica publicada en diciembre del año 2013. También se consideraron publicaciones en periódicos e informes técnicos de las Naciones Unidas, Organización Mundial de la Salud, y Organizaciones No Gubernamentales dedicadas a los derechos humanos que trataban sobre el tópico. Es interesante notar como en las nuevas revisiones hechas, se enfatiza en la necesidad de estar preparados para estas contingencias, más frecuentes en nuestro medio, en especial, para los médicos y paramédicos en los establecimientos de salud quienes deben estar preparados y equipados para la descontaminación y el triaje efectivo, por lo tanto deben estar debidamente equipados y son suministros de protección e higiene, así como los medicamentos e insumos básicos para asistir a los afectados. En cuanto a la exposición de químicos (gases) los efectos más frecuentes son oculares, respiratorios y gastrointestinales, afortunadamente la mayoría sin secuelas cuando son bien tratados temprano. Los pacientes con enfermedades cardiovasculares y glaucoma están con un alto riesgo para el desarrollo de complicaciones. Se mantienen las recomendaciones sobre qué hacer en el momento de estar expuesto a los gases lacrimógenos. (17,1) BREVE RECUENTO HISTÓRICO DEL USO DE LOS GASES LACRIMÓGENOS. Históricamente la aplicación de las armas químicas en conflictos se remonta a los tiempos de los atenienses y los espartanos en el mundo antiguo (430 años AJC) que usaron gas sulfuroso. También hay registros de su uso en otras guerras contra Constantino y en las cruzadas, como humos asfixiantes. (18) A partir del Siglo XX, durante la 1era. Guerra mundial, los franceses usaron un agente lacrimógeno químico (Cloruro de Xililo) en un dispositivo para arrojar a mano. (2) Inmediatamente los alemanes y los británicos incorporaron estas armas dentro de su arsenal de guerra y se hace en gran escala a partir de 1915, al evidenciar el efectomortífero y de terror que alcanza en las tropas enemigas. Se uso primero el cloro gaseoso, formaban grandes nubes verdes tóxicas, que se podían identificar rápidamente. Luego apareció el Fosgeno, aún más mortífero, sin color y con olor a “heno enmohecido”, por lo tanto más difícil de detectar, aunque con efectos más tardíos a las 24 horas. Se hicieron combinaciones del cloro y Fosgeno. En 1917 aparece el gas mostaza que por su naturaleza contaminante, se posa en el suelo en forma de líquido y se evapora, siendo terrible para las trincheras de guerra. Fue tan común el uso de las armas químicas que se usaban junto a los proyectiles de artillería, aumentando la mortalidad. (18, 19). Las imágenes de soldados ciegos entre otras lesiones producidas por diferentes productos químicos llegó a que en el tiempo se pudiese llegar al Protocolo de Ginebra en 1925 firmado por 38 naciones para la prohibición del uso de sustancias asfixiantes, venenosas y otros gases y de métodos bacteriológicos de guerra. (18, 19) Luego llegaríamos a la Convención de Armas Químicas. (7) Los gases lacrimógenos aparecieron posteriormente, el CS creados por Ben Corson y Roger Stoughton, químicos norteamericanos, lo prepararon en 1928, su nombre está dado por sus iniciales. En 1956, los británicos (laboratorio CBW) lo prepararon para controlar disturbios civiles. Siendo más tarde adoptado por el Ejército de los EEUU (1960) y policías de otros países, debido a su poder de dispersión y control de manifestaciones públicas. El CN conocido desde 1871, fue patentado y distribuido comercialmente a escala global con el nombre de MACE, con los mismos usos para control de civiles por sus efectos similares en la salud de las personas. Más tarde se han hecho combinaciones con el gas pimienta (que también viene en aerosol o “spray”) (18, 19) DEFINICIÓN Y USOS ¿Qué son los gases lacrimógenos? y sus usos Los gases lacrimógenos (GL) son substancias químicas utilizadas, generalmente, por los órganos de seguridad ciudadana, como las policías y la Guardia Nacional, para el control de multitudes; y por ciudadanos en forma individual para la defensa personal. Los gases lacrimógenos junto a los rociadores pimienta, los tóxicos eméticos y algunas sustancias sedativas, están entre los conocidos agentes de control de disturbios. Realmente no son gases lacrimógenos sino un irritante químico en forma de polvo o gotas mezcladas en concentraciones variables (1-5%) en un solvente y aplicados con un vehículo de dispersión. (20) El uso de los gases lacrimógenos más frecuentes (CS, CN y OC ver más adelante) son agentes irritantes muy efectivos e ideales para el control de manifestaciones. Losproponentes de estas armas químicas refieren que, usadas correctamente, sus efectos nocivos son transitorios y no dejan secuelas. Manifestaciones clínicas importantes son poco esperadas, no pasan de ser irritantes de los ojos y la piel, los síntomas incluyen fotofobia, conjuntivitis, edema peri orbitario, laringoespasmo, formación de bulas y edema subcutáneo. Todo puede ser mínimo con una evacuación rápida del sitio de exposición y un manejo de soporte del paciente intoxicado. El tratamiento es básicamente sintomático y de soporte con énfasis en descontaminación, monitoreo y soporte de la función respiratoria. (1,18) Sin embargo, el uso de los gases lacrimógenos en los sucesos recientes claramente demuestran que la exposición a esta arma química es difícil de controlar y es indiscriminada, es decir, no solo afecta a los manifestantes que se intentan dispersar o controlar sino también al resto de la población que se encuentre en los alrededores como pasantes u observadores. (21) El mal uso de los GL, en nuestro país, llega a tal punto que se ha evidenciado, en las últimas manifestaciones, por testimonios de presentes y en grabaciones de los medios de comunicación televisivos como granadas de GL han entrado por las ventanas de apartamentos que nada tienen que ver con las manifestaciones, se han disparado granadas de GL directamente sobre las personas, se ha causando lesiones traumáticas severas y quemaduras por el choque directo de las granadas con el cuerpo de las personas, han caído en bombas de gasolina con el grave peligro de ignición, y se ha exagerado en el número de envases y granadas lanzados en un mismo sitio en poco tiempo y en lugares cerrados. (11, 12, 13,14) Esto contraviene la instrucción que reciben los agentes de seguridad que dice para la correcta utilización de los agentes químicos: todo el personal integrante de una unidad de intervención en operaciones de control, mantenimiento y restablecimiento del orden público, que necesite empleas algún tipo de agente químico, debe conocer que dicho agente sólo puede ser usado por personal entrenado y que este puede causar incendios y que solamente se debe usar en espacios abiertos. (22) La Organización Mundial de la Salud y muchas organizaciones humanitarias y defensoras de los derechos humanos, cuestionan el uso de los GL y pimienta debido a su alto riesgo de causar daños permanentes e incluso la muerte, y catalogan a estas armas químicas de mucho peligro para el humano, aún cuando la Convención de Armas Químicas permite su uso como “agentes antidisturbios”. El texto “…Sin embargo, la heterogeneidad de cualquier población que pueda estar expuesta a dicho químico probablemente signifique que la dosis requerida para incapacitar rápidamente a todos los individuos sea letal para algunos de ellos…” (21) La población, en general, tiene poca información y muchos mitos sobre cómo actuar frente al uso de los GL y en particular sobre sus efectos, muy a pesar de constituir prácticamente parte “habitual” las frecuentes acciones de calle que terminan en una confrontación con las autoridades represivas del estado. Además, del número importante de víctimas que padecen sus efectos nocivos, del gran número de afectados que requieren asistencia médica y de la no despreciable cuantía de hospitalizados a consecuencia del mal uso y abuso de estas armas químicas. Incluso, Amnistía Internacional ha denunciado muertes relacionadas con el uso de los GL y otras muertes denunciadas. (23, 24) La información toxicológica disponible es deficiente en cuanto a los potenciales daños pulmonares, carcinogénicos, reproductivos y genéticos de largo plazo.(2) Muchos países prohíben el uso de estas armas químicas e incluso intentan incluirlas dentro de las armas prohibidas bajo el Protocolo de Ginebra. (25,26) CLASIFICACIÓN Y MECANISMOS DE ACCIÓN ¿Cuáles son los más usados? De los irritantes químicos incapacitantes (más de 15 conocidos) cinco son los usados con mayor frecuencia en la Unión Europea y América: CS (clorobencilo-malononitrilo) CN (cloroacetofenona) CR (dibenzoxacepina) OC (oleoresin capsicum) PAVA (ácido pelargonico vinalylamida) DM (adamsite difenilamino-cloroarsenico) (27, 28, 1) MECANISMOS DE ACCIÓN Y CARACTERÍSTICAS El efecto irritante de estos agentes probablemente es resultado de la acción de los grupos clorados y cianidicos con la añadidura de componentes alcalinos. Estos agentes interactúan con los receptores nerviosos (canales de sodio) mucocutáneos (CS) y otros con una directa estimulación de los terminales nerviosos que liberan sustancias inflamatorias (OC, PAVA). Otros tienen efectos tóxicos (CN). La evaluación de los efectos considera el clima (viento, lluvia y temperatura ambiente), además del sitio de la exposición; abierto o cerrado, los efectos de los gases aumentan con el calor y la humedad. Las características comunes para todos los gases son las siguientes: Rápida presentación y corta duración de los efectos. Amplio espectro de seguridad entre la dosis 50% incapacitante y la dosis 50% letal al minuto de exposición. Aunque los estudios están basados en ensayos in Vitro y experimentación animal. En cuanto a la toxicidad el CN se considera el de menor riesgo en cuanto a daños potenciales y duración de la acción, seguido del DM luego el CS es 5 veces más potente y duración de la clínica de alrededor de 10 30 minutos. El CR es el más potente y su acción dura más de 1 hora y tiene una potencia de 20 a 50 veces más que el CN. (27,1) FACTORES RELACIONADOS CON LA EXPOSICIÓN A GASES LACRIMÓGENOS Condiciones preexistentes y características de la persona expuesta:Asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad cardiovascular, hipertensión severa, niños, personas mayores de 60 años, enfermedades oculares, lentes de contacto. Factores ambientales: Espacio confinado o cerrado, poca ventilación, alta temperatura y humedad. Factor del agente: Alta concentración, exposición prolongada y repetida, toxicidad del producto usado. Cuando se detona al aire libre una granada de CS se genera una nube de 6 a 9 metros de diámetro, concentrándose una mayor densidad en el centro de hasta 5.000 mg/m3 que se van dispersando en la periferia. Las concentraciones son mucho más elevadas en espacios cerrados y potencialmente fatales por arriba de 50.000 mg/m3 en un 50% de los casos. Los gases CSy CN son los que con mayor frecuencia utilizan las policías y la GN para dispersar protestas. Estos son disparados como envases o granadas, popularmente conocidas como “bombas lacrimógenas”; también por medio de latas de aerosol. El CS es más fuerte pero se dispersa y disipa con mayor rapidez. Dentro del manual de instrucción se pueden usar de la siguiente manera (22) 1. Granada de descarga continúa Aplicación: es un excelente dispositivo utilizado contra personas fuera de control. Su lanzamiento puede ser manual o con escopeta. Construcción: granada tipo cilindro, con agente químico granulado y espoleta con palanca de desprendimiento. Funcionamiento: descarga irritante o humo por las cuatro aberturas. Debido a la naturaleza pirotécnica de la granada se recomienda su uso solo en espacios abiertos. 2. Granada de descarga discontinua Aplicación: es recomendada para situaciones en las que se necesita una amplia dispersión de gas CN o CS, (áreas abiertas). Puede ser utilizada en forma manual o lanzada con escopeta. Construcción: tres granadas individuales comprimidas en un casquillo de aluminio, con una carga de separación colocada en medio de las secciones. El incendio es efectuado por una espoleta. Funcionamiento: la granada está dividida en tres secciones, de la cual cada una descarga gas irritante. Debido a la naturaleza pirotécnica de la granada, se recomienda su uso solo en espacios abiertos. Ambos gases CS y CN irritan las membranas mucosas de los ojos, nariz, boca y tracto respiratorio, y causan lagrimeo profuso, estornudos, tos, etc. El gas pimienta es un agente inflamatorio más poderoso que produce inflamación de ojos, nariz y boca. Sin embargo, necesita ser disparado directamente al individuo para que sea efectivo. Esta característica lo hace más útil para defensa personal contra humanos o animales, y menos usado durante manifestaciones –en forma líquida con agua (22). CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA EXPOSICIÓN AGUDA A LOS GL (12,13)  Ojos: lagrimeo profuso, sensación quemante, blefarospasmo, fotofobia, edema de la cornea. Se pueden complicar con queratitis, erosión corneal y hemorragia intraocular. Secuelas potenciales cataratas y glaucoma.  Tracto respiratorio: rinorrea severa, estornudos, tos, disnea, faringitis, bronquitis y traqueitis. Potenciales complicaciones: bronco espasmo, hipoxemia, edema pulmonar tardío. Secuelas: disfunción reactiva de las vías aéreas o asma.  Sistema cardiovascular: Hipertensión. Complicaciones potenciales: falla cardiaca, hemorragia cerebral.  Piel: rash, edema, eritema, ampollas. Complicaciones: dermatitis imitativa, edema facial, exacerbación de la dermatitis. Secuelas: dermatitis alérgica.  Tracto digestivo: irritación bucal, salivación excesiva, odinofagia, dolores abdominales, diarrea, náusea y vómitos. Complicaciones: toxicidad hepática.  Sistema nervioso: temblores, agitación y ansiedad. Potenciales complicaciones: reacción histérica. Estos síntomas son aumentados por el calor y la humedad. Estos signos y síntomas duran de pocos minutos a algunas horas, dependiendo del grado y tiempo de exposición al gas.  Inhalaciones intensas de CS en el tracto respiratorio han demostrado su capacidad de producir neumonitis química y congestión pulmonar fatal. También se han registrado casos de insuficiencia cardiaca, daño hepatocelular (del hígado) y muerte en adultos. En casos de quemaduras por contacto se han producido sensibilizaciones con dermatitis por contacto. Algunos de los agentes CS son potencialmente tóxicos a nivel genético. (29,17,1) PREVENCIÓN (1)  El uso máscaras de gas, solo los actuales diseños policiales o militares, es el método de prevención más eficaz (tiene filtros con carbón activado). Las mascarillas y los cobertores ofrecen poca protección.  Use mascarillas de ojos o lentes de natación.  Prepare un neutralizador (agua potable con 5% de bicarbonato de sodio o mitad antiácido en suspensión y mitad agua).  Otro método, aunque menos efectivo, para prevenir los síntomas es reunir varios pañuelos o trapos, empaparlos en vinagre de cocina (acido acético) y colocarlos dentro de una bolsa de plástico. Si explota una bomba lacrimógena cerca de Ud., coloque el pañuelo o bandana sobre la nariz y respire a través de ella. No se preocupe por sus ojos, ya que gracias al flujo natural de lágrimas los residuos químicos serán eliminados de manera espontánea.  Evite asistir a marchas y concentraciones con lentes de contacto ya que prolongan el tiempo de acción de los GL y aumentan el riesgo de ulceración de cornea.  Muy importante al estar expuesto a los gases lacrimógenos es no tocar los ojos ni la piel y respirar sin bocanadas siempre a través del pañuelo con vinagre o agua. Si es asmático o padece enfermedad obstructiva pulmonar, insuficiencia cardíaca u otra enfermedad debilitante avise previo a sus compañeros o personas alrededor en caso de exposición, de tal manera que puedan ayudarle en caso de inhalación, darle su medicación o llevarlo al centro médico más cercano. CONDUCTA DEL PACIENTE ANTE UNA EXPOSICIÓN AGUDA A LOS GL (13) Mantenga la calma, respire normalmente y evite tomar “bocanadas“ de aire. Camine con cuidado, mirando siempre a su alrededor. En caso de no ver utilice los brazos como guía. Nunca corra ciego pues corre el peligro de caerse o accidentarse. • Si se encuentra en un espacio cerrado salga de inmediato o abra las puertas y ventanas para ventilar el área. • Diríjase en contra del viento del lugar de la explosión y retírese del área de la granada o envase de GL lo más rápidamente posible, siempre evitando estar frente al agresor. • Manténgase en contra del viento lo más que pueda para dispersar rápidamente el gas. • Si tiene abundante lagrimeo no lo interrumpa ya que ayuda a eliminar los químicos (no se toque o frote los ojos recuerde que las manos están también impregnadas de tóxico). Sonarse la nariz, evite tragar y escupa si siente mal sabor y molestia en la boca o garganta. • Enjuague abundantemente el área afectada con los neutralizantes o agua sin frotar. El frotar puede diseminar los químicos alrededor y dentro de los poros. • Tan pronto pueda tome una ducha con agua fría por 3 a 5 minutos y luego continúe con un baño rutinario con jabón. Evite el agua caliente ya que abre los poros y permite el paso del gas a su organismo y los baños de tina porque lo redistribuyen. En caso de una contaminación muy severa use el neutralizante como se indicó anteriormente. • La ropa debe ser colocada al aire libre expuesta al viento para dispersar los últimos remanentes del gas. Luego, las prendas deben ser lavadas por separadas del resto de la ropa, primero con agua fría y luego de manera habitual. Una vez realizado este procedimiento podrán ser vestidas normalmente. • Los gases CS son solubles en grasas (liposolubles) por lo tanto nunca cubra su piel con gelatina de petróleo (vaselina) o substancias similares para protección. Una vez contaminado con GL no trate el área con ninguna crema, gel o ungüento a menos que sea un experto en la materia. (1,17,19) TRATAMIENTO (1,17,19) Primeros auxilios • En los casos de intoxicación leve, es decir, poco tiempo de exposición y en lugares abiertos, el manejo es conservador: aireación del ambiente donde se encuentre la persona afectada y retirar la ropa contaminada arrojándolas a bolsas plásticas. La piel debe ser lavada, aunque el contacto con agua puede empeorar los síntomas tegumentarios, una solución ligera alcalina como la neutralizante ha sido recomendada para aliviar la descontaminación de CS. En caso de los ojos si persisten los síntomas después de un enjuague abundante se puede usar un anestésico ocular y un parche. En caso de dermatitis de contacto se recomiendan esteroides tópicos y anti pruriginosos. • En los casos de intoxicación intensa al gas por inhalación o ingestión, como puede ocurrir en lugares cerrados o muy próximos a la explosión de una granada o envase de GL, el tratamiento debe ser muy cuidadoso. Si la persona presenta signos y/o síntomas agudos se debe dejar en observación hospitalaria indicándole oxígeno húmedo con mascara o bigote, broncodilatadores y en casos muy graves ventilación asistida. • Las personas con antecedentes de enfermedades respiratorias alérgicas, asma o enfisema deben ser observadas cuidadosamente por exacerbación de su condición. Abordaje inicial médico y disminuir la exposición del personal de salud ante los pacientes expuestos a gases lacrimógenos La mejor manera de evitar exponerse es no entrar en las zonas de exposición. Sin embargo, muchas veces el personal de rescate y médicos y paramédicos entran y se exponen a los gases para atender a personas afectadas. Durante el rescate lo ideal es dirigirse a zonas contra el viento, fuera del área de peligro y elevando al paciente lo más pronto posible, recuerde que los gases son más pesados que el aire. Por lo tanto en caso de ser posible los vehículos detransporte y ambulancias deben escoger lugares altos. La experiencia demuestra que los gases y la pimienta han causado contaminación secundaria al personal de salud, por lo tanto se recomienda el uso de guantes, protectores de las muñecas y el cuello, y máscaras quirúrgicas o tapabocas. Lo ideal es que usen las máscaras antigas apropiadas para labores de rescate y atención de heridos o lesionados. El triaje inicial permite la identificación de pacientes en riesgo, incluyendo las personas que han perdido la consciencia o presentan signos de disnea, los adultos mayores y con comorbilidades que pueden hacer la persona más vulnerable. Tratamiento específico de las personas con síntomas de exposición a los gases La mejor forma de tratamiento sigue siendo un tópico controversial y se basa en la actualidad en series de casos o estudios muy limitados. Los ojos deben ser enjuagados por 10 a 15 minutos con solución salina (0,9%) y los lentes de contacto retirados. Los pacientes no deben tocarse la cara o frotarse los ojos. Se ha sugerido el uso de propulsores de aire para eliminar cualquier partícula remanente en la superficie del ojo. Si se persiste la sintomatología ocular referir a un oftalmólogo para evaluar por raspaduras o lesiones. La mayoría de los expertos recomiendan o lavado sistemático de la superficie de la piel con agua y jabón. Sin embargo esta estrategia es controversial, el CS intensifica la irritación con el agua. Las lesiones severas de piel se tratan con los mismos métodos que la dermatitis aguda irritante con corticosteroides y terapia antihistamínica. En el caso de síntomas pulmonares como espasmo bronquial, terapia corta incluye oxígeno, beta2 miméticos e ipratropium nebulizado. Se recomienda en los casos de edema pulmonar con síntomas respiratorios mantener al paciente hospitalizado por 24 a 48 horas. Los síntomas digestivos no requieren tratamiento. ANEXO 1. Fotos ilustrativas. Manifestaciones en Venezuela febrero 2014. Referencias 1. Schep LJ, Slaughter RJ, McBride DI. J R Army Med Corps. Published Online First: 24 february 2014 doi:10.1136/jramc- 2013-000165. 2. Gkeneralis G. Health consequences of large scale use of tear gases and other chemical substances in mass gatherings as a means for law enforcement. 3 may 2012. Extraído el 24 de febrero de 2014 de http://crisis.med.uoa.gr/elibrary/6.pdf. 3. Wikipedia, la enciclopedia libre. Derecho de manifestación. Extraído el 24 de febrero de 2014 http://es.wikipedia.org/wiki/Derecho_de_reuni%C3%B3n. 4. Naciones Unidas. Declaración Universal de los Derechos Humanos. Extraído el 24 de febrero de 2014 en http://www.un.org/es/documents/udhr/. 5. Wright S. The role of sub-lethal weapons in human rights abuse. Med Confl Surviv. 2001 Jul-sep;17(3):221-33. 6. Altindis E, Alpar M, Aksay E, Beckwith J, Bökel C, Curl R, et al. Turkey Must End Violent Response to Protests. Science, 19 July 2013: 341 (6143), 236. [DOI:10.1126/science.341.6143.236-a]. 7. Oficina de asuntos de desarme de las Naciones Unidas. 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El sacerdote venezolano Palmar sufrió asfixia producto de los gases lacrimógenos, por lo cual fue llevado a un centro asistencial. FuenteAP19 de febrero de 201415:55 hrs. Disponible el 24 de febrero de 2014 en http://www.aztecanoticias.com.mx/notas/internacional/183251/cura-sufre-asfixia-por-gases-lacrimogenos-en-venezuela. 15. Rísquez, A. Sarshalom, D. Efectos del gas lacrimógeno sobre la salud: introducción, prevención y tratamiento. Escuela Luis Razetti. Facultad de Medicina. Universidad Central de Venezuela. Documento difundido por medios. Enero 2003. 16. Risquez A. Gases Lacrimógenos y la Salud: Prevención y Manejo. Noticias Epidemiológicas No. 15. 20 de enero de 2010. Extraído el 10 de enero de 2014 de . 17. Ballantyne B. Medical management of the traumatic consequences of civil unrest incidents: causation, clinical approaches, needs and advanced planning criteria. Toxicol Rev. 2006;25(3):155-97. 18. Wikipedia. La enciclopedia libre. 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