)
Introducción
La influenza predispone a los individuos a la neumonía bacteriana contraída en la comunidad. Durante pandemias anteriores, la neumonía bacteriana secundaria ha sido una causa importante de la morbilidad y la mortalidad1-3 con 7-20 por ciento de personas con infección de influenza durante 1918-1919 desarrollando neumonía bacteriana secundaria, dependiendo de la población y la fase de la pandemia4-6. Los índices de ataque de la neumonía bacteriana secundaria durante las pandemias menos graves del siglo 20 no están muy bien documentadas, pero se piensa que fueron menores, quizá un quince por ciento. Dentro de aquellos que adquirieron neumonía bacteriana secundaria durante las pandemias, el 20-36 por ciento murieron7.
En virtualmente todas las series publicadas, el Streptococcus pneumoniae ha sido la etiología más común de la neumonía bacteriana secundaria, teniendo en cuenta el 25-75 por ciento de casos3,6,8-15. La neumonía neumocócica grave asociada con la influenza interpandémica también ha sido descripta16. La base biológica de la asociación influenza-pneumococo esta probablemente relacionada con la actividad de la neuromidasa de los subtipos del virus A de la influenza individuales17.
Una diferencia clave entre las pandemias de influenza anteriores y la próxima es la disponibilidad extendida en los Estados Unidos de dos vacunas neumocócicas. Una pregunta importante es si estas vacunas pueden ser utilizadas para prevenir neumonía neumocócica secundaria.
Eficacia e impacto de las vacunas neumocócicas contra la neumonía neumocócica en la salud pública
Un cuerpo de literatura cada vez mayor sugiere que la vacuna conjugada neumocócica 7-valente (PCV7) puede prevenir tanto la neumonía neumocócica invasiva como la no invasiva causada por los serotipos incluidos en la vacuna. En pruebas clínicas, las vacunas conjugadas neumocócicas 7- y 9-valente han demostrado ser un 20-37 por ciento efectivas contra la neumonía confirmada por radiografía entre niños pequeños18-21. En estudios que utilizan una vigilancia activa basada en la población para evaluar el impacto de la PCV7 en los Estados Unidos, los índices de la enfermedad neumocócica invasiva (IPD, por sus siglas en inglés) entre los niños menores de cinco años han disminuido un 75 por ciento mientras que los índices causados por los serotipos de la PCV7 han disminuido un 98 por ciento22; aproximadamente un 20 por ciento en todos los casos de IPD en el grupo de esta edad con neumonía. El uso de rutina de la PCV7 en el programa para la inmunización de bebés de los Estados Unidos también ha demostrado una reducción del 39 por ciento en las hospitalizaciones por neumonía de toda índole entre niños menores de dos años23. Una prueba sudafricana de una vacuna conjugada neumocócica 9-valente (PCV9) estrechamente relacionada con el producto 7-valente demostró que la PCV9 podía prevenir la neumonía neumocócica secundaria en niños. Los niños que recibieron una PCV9 experimentaron un 55% menos de hospitalizaciones para la infección de influenza confirmada por laboratorio que los niños que recibieron placebo, lo que sugiere que la vacuna estaba previniendo directamente la neumonía neumocócica como una complicación de la infección de influenza24.
Aunque la vacunación directa de adultos con vacunas conjugadas neumocócicas no ha sido estudiada de forma extensiva, pruebas considerables sugieren un gran impacto en la salud pública de la inmunización pediátrica en la IPD en adultos. Entre 1998 y 2005, los índices de IPD causada por serotipos de la PCV7 entre los adultos disminuyó un 75-85 por ciento, dependiendo del grupo etario. Al contrario de los niños, donde una minoría de IPD se manifiesta como neumonía, aproximadamente el 75 por ciento de los casos de IPD en adultos se presenta como neumonía, casi siempre con la necesidad de hospitalización25. Aparentemente, estos efectos indirectos de la vacunación PCV7 en niños no están limitados a la IPD; en un estudio, el uso de rutina de la PCV7 en niños condujo a una disminución del 26 por ciento en hospitalizaciones por neumonías de toda índole en adultos entre 18-39 años de edad23. Las disminuciones ocurrieron en otros grupos etarios, pero no son estadísticamente significativos.
Mientras que las pruebas de la capacidad de las vacunas conjugadas neumocócicas para prevenir la neumonía neumocócica invasiva y la no invasiva están aumentando, las pruebas de la eficacia de la vacuna neumocócica polisacárida 23-valente (PPV23) se limita a la bacteremia neumocócica, donde estudios publicados estiman que la eficacia es del 44%-81%26,27. La duración de la protección de la PPV23 podría ser mayor a cinco años en personas menores de 65, pero probablemente es menor a cinco años en personas mayores de 6528. Lo más importante es que faltan pruebas de la eficacia de la PPV23 contra la neumonía sin bacteremia, a pesar de los múltiples estudios que han buscado dicho efecto29.
Cronogramas de vacunación recomendados
El Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización del CDC (ACIP, por sus siglas en inglés) recomienda una sola dosis de la vacuna neumocócica polisacárida para todas las personas de 65 años de edad y mayores y para las personas entre 2 y 64 años de edad con ciertas condiciones de alto riesgo (Tabla 1)30. Se recominenda una sola revacunación al menos cinco años después de la vacunación inicial para personas de 65 años de edad y mayores a las que se vacunó por primera vez antes de los 65 años de edad.
Para los niños, el ACIP recomienda cuatro dosis de PCV7, una a los dos, otra a los cuatro, otra a los seis seis y otra entre los 12 y 15 meses de edad, con cronogramas para ponerse al día para los niños que comenzaron tarde la serie o a los que les faltó alguna dosis (Tabla 1)31.
Uso de las vacunas neumocócicas para la preparación para una influenza pandémica
Actualmente, el ACIP está revisando las recomendaciones existentes para el uso de rutina de las vacunas neumocócicas conjugadas y polisacáridas. En este momento, no existen planes para cambiar las recomendaciones existentes para el uso de la PCV7 o PPV23 específicamente en preparación para el caso de una posible influenza pandémica. Por el contrario, se debe colocar el énfasis en aumentar la cobertura de vacunación entre aquellos para quienes ya se recomiendan las vacunas. Administrar las vacunas neumocócicas durante una pandemia puede ser complicado debido a la escasez de personal a causa de enfermedad y a la escasez de vacunas a causa de la demanda excesiva. Por lo tanto, asegurarse que todas las personas con indicaciones de vacuna neumocócica hayan sido vacunadas antes de que ocurra una pandemia podría ser la mejor manera de prevenir una enfermedad neumocócica durante una pandemia (Table 2)30,31.
Conclusión
Para reducir la carga de la neumonía bacteriana secundaria durante la próxima influenza pandémica, el CDC insta a los proveedores de atención médica y a los programas de inmunización del estado a mejorar los sistemas de entrega de la vacunación neumocócica para los pacientes bajo su atención para que la cobertura nacional de vacunas aumente. El momento ideal para acelerar los esfuerzos de vacunación es durante las fases de alerta pandémica e interpandémica (fases 1 hasta 3), cuando la amenaza de una pandemia no es inminente. En ese momento, el CDC no recomienda los cambios en las recomendaciones existentes para el uso o la reserva de vacunas neumocócicas como manera de anticiparse a una pandemia.
Tabla 1. Recomendaciones de los Estados Unidos para el uso de vacunas neumocócicas30,31.
Vacuna neumocócica polisacárida
Personas de 65 años de edad y mayores
Indicaciones médicas Personas de entre 2-64 años de edad con una enfermedad cardiovascular crónica (insuficiencia cardíaca congestiva y cardiopatías) enfermedades pulmonares crónicas, incluyendo la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y el efisema, pero excluyendo el asma diabetes mellitus alcoholismo enfermedad crónica del hígado, incluyendo la cirrosis Fístulas de líquido cefalorraquídeo asplenia anatómica o funcional, incluyendo la enfermedad de células falciformes y la esplenectomía situaciones de vivienda en ambientes especiales o situaciones sociales, incluyendo a los nativos de Alaska y algunas poblaciones indio americanas condiciones inmuno comprometidas, incluyendo HIV, leucemia, linfoma, enfermedad de Hodgkin, melanoma múltiple, cáncer generalizado, insuficiencia renal crónica, síndrome nefrótico; o aquellos que reciben quimioterapia inmunosupresiva (incluyendo los corticosteroides); y aquellos que han recibido un transplante de órganos o de médula óseaenfermedad cardíaca crónica, especialmente cardiopatías congénitas cianóticas e insuficiencias cardíacas enfermedad pulmonar crónica, excluyendo el asma, salvo que tenga una alta dosis de terapia con corticosteroides diabetes mellitus Fístulas de líquido cefalorraquídeo enfermedad de células falciformes u otras patologías de la hemoglobina disfunción esplénica o asplenia adquiridas o congénitas insuficiencia renal o síndrome nefrótico condiciones inmuno comprometidas, incluyendo el HIV; inmunodeficiencias B- (humoral) o linfocito T congénitas; deficiencias del complemento (c1, c2, c3 y c4); desórdenes fagocíticos, excluyendo la enfermedad granulomatosa crónica enfermedades asociadas con terapias inmunosupresivas o terapias de radiación, incluyendo neoplasmas malignos, leucemias, linfomas, enfermedad de Hodgkin o transplantes de órganos sólidos Niños de entre 24-59 meses con una enfermedad cardiovascular crónica (insuficiencia cardíaca congestiva y cardiopatías) enfermedades pulmonares crónicas, incluyendo la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y el efisema, pero excluyendo el asma diabetes mellitus alcoholismo enfermedad crónica del hígado, incluyendo la cirrosis Fístulas de líquido cefalorraquídeo asplenia anatómica o funcional, incluyendo la enfermedad de células falciformes y la esplenectomía situaciones de vivienda en ambientes especiales o situaciones sociales, incluyendo a los nativos de Alaska y algunas poblaciones indio americanas condiciones inmuno comprometidas, incluyendo HIV, leucemia, linfoma, enfermedad de Hodgkin, melanoma múltiple, cáncer generalizado, insuficiencia renal crónica, síndrome nefrótico; o aquellos que reciben quimioterapia inmunosupresiva (incluyendo los corticosteroides); y aquellos que han recibido un transplante de órganos o de médula ósea enfermedad cardíaca crónica, especialmente cardiopatías congénitas cianóticas e insuficiencias cardíacas enfermedad pulmonar crónica, excluyendo el asma, salvo que tenga una alta dosis de terapia con corticosteroides diabetes mellitus Fístulas de líquido cefalorraquídeo enfermedad de células falciformes u otras patologías de la hemoglobina disfunción esplénica o asplenia adquiridas o congénitas insuficiencia renal o síndrome nefrótico condiciones inmuno comprometidas, incluyendo el HIV; inmunodeficiencias B- (humoral) o linfocito T congénitas; deficiencias del complemento (c1, c2, c3 y c4); desórdenes fagocíticos, excluyendo la enfermedad granulomatosa crónica enfermedades asociadas con terapias inmunosupresivas o terapias de radiación, incluyendo neoplasmas malignos, leucemias, linfomas, enfermedad de Hodgkin o transplantes de órganos sólidos
Vacuna conjugada neumocócica
Vacunación universal en los Niños de <2 id="References" name="References">Referencias
1. Nuzum JW, Pilot I, Stangl FH, Bonar BE. Pandemic influenza and pneumonia in a large civilian hospital. JAMA 1918;71:1562-65.
2. Robertson L, Caley JP, Moore J. Importance of Staphylococcus aureus in pneumonia in the 1957 epidemic of influenza A. Lancet 1958;2(7040):233-6.
3. Schwarzmann SW, Adler JL, Sullivan RJ, Jr., Marine WM. Bacterial pneumonia during the Hong Kong influenza epidemic of 1968-1969. Arch Intern Med 1971;127(6):1037-41.
4. Abrahams A, Hallows N, French H. A further investigation into influenza pneumococcal and influenza-streptococcal septicaemia: epidemic influenzal "pneumonia" of highly fatal type and its relation to "purulent bronchitits". Lancet 1919;1:1-11.
5. Nguyen-Van-Tam JS, Hampson AW. The epidemiology and clinical impact of pandemic influenza. Vaccine 2003;21(16):1762-8.
6. Soper GA. The pandemic in the Army camps. JAMA 1918;72:1899-1909.
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8. Blanton WB, Irons EE. A recent epidemic of acute respiratory infection at Camp Custer, Mich. JAMA 1918;71:1988-91.
9. Brem WV, Bolling GE, Casper EJ. Pandemic influenza and secondary pneumonia at Camp Fremont, Calif. JAMA 1918;71:2138-44.
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13. Hirsch EF, McKinney M. Epidemic of bronchopneumonia at Camp Grant, Ill. JAMA 1918;71:1735-36.
14. Petersdorf RG, Fusco JJ, Harter DH, Albrink WS. Pulmonary infections complicating Asian influenza. AMA Arch Intern Med 1959;103(2):262-72.
15. Spooner LH, Scott LH, Heath EH. A bacteriologic study of the influenza epidemic at Camp Devens, Mass. JAMA 1919;72:155-159.
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17. McCullers JA. Insights into the interaction between influenza virus and pneumococcus. Clin Microbiol Rev 2006;19(3):571-82.
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19. Cutts FT, Zaman SM, Enwere G, et al. Efficacy of nine-valent pneumococcal conjugate vaccine against pneumonia and invasive pneumococcal disease in The Gambia: randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2005;365(9465):1139-46.
20. Hansen J, Black S, Shinefield H, et al. Effectiveness of heptavalent pneumococcal conjugate vaccine in children younger than 5 years of age for prevention of pneumonia: updated analysis using World Health Organization standardized interpretation of chest radiographs. Pediatr Infect Dis J 2006;25(9):779-81.
21. Klugman KP. A trial of a 9-valent pneumococcal conjugate vaccine in children with and those without HIV infection.[see comment]. International Journal of Infectious Diseases 2003;7 Suppl 1:S27-31.
22. Moore M, Pilishvili T, Thomas A, et al. Geographic Trends in Invasive Pneumococcal Disease caused by Nonvaccine Serotypes. Infectious Diseases Society of America 44th Annual Meeting 2006, Toronto, Canada.
23. Grijalva CG, Nuorti JP, Arbogast PG, Martin SW, Edwards KM, Griffin MR. Decline in pneumonia admissions after routine childhood immunisation with pneumococcal conjugate vaccine in the USA: a time-series analysis. Lancet 2007;369(9568):1179-86.
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La influenza predispone a los individuos a la neumonía bacteriana contraída en la comunidad. Durante pandemias anteriores, la neumonía bacteriana secundaria ha sido una causa importante de la morbilidad y la mortalidad1-3 con 7-20 por ciento de personas con infección de influenza durante 1918-1919 desarrollando neumonía bacteriana secundaria, dependiendo de la población y la fase de la pandemia4-6. Los índices de ataque de la neumonía bacteriana secundaria durante las pandemias menos graves del siglo 20 no están muy bien documentadas, pero se piensa que fueron menores, quizá un quince por ciento. Dentro de aquellos que adquirieron neumonía bacteriana secundaria durante las pandemias, el 20-36 por ciento murieron7.
En virtualmente todas las series publicadas, el Streptococcus pneumoniae ha sido la etiología más común de la neumonía bacteriana secundaria, teniendo en cuenta el 25-75 por ciento de casos3,6,8-15. La neumonía neumocócica grave asociada con la influenza interpandémica también ha sido descripta16. La base biológica de la asociación influenza-pneumococo esta probablemente relacionada con la actividad de la neuromidasa de los subtipos del virus A de la influenza individuales17.
Una diferencia clave entre las pandemias de influenza anteriores y la próxima es la disponibilidad extendida en los Estados Unidos de dos vacunas neumocócicas. Una pregunta importante es si estas vacunas pueden ser utilizadas para prevenir neumonía neumocócica secundaria.
Eficacia e impacto de las vacunas neumocócicas contra la neumonía neumocócica en la salud pública
Un cuerpo de literatura cada vez mayor sugiere que la vacuna conjugada neumocócica 7-valente (PCV7) puede prevenir tanto la neumonía neumocócica invasiva como la no invasiva causada por los serotipos incluidos en la vacuna. En pruebas clínicas, las vacunas conjugadas neumocócicas 7- y 9-valente han demostrado ser un 20-37 por ciento efectivas contra la neumonía confirmada por radiografía entre niños pequeños18-21. En estudios que utilizan una vigilancia activa basada en la población para evaluar el impacto de la PCV7 en los Estados Unidos, los índices de la enfermedad neumocócica invasiva (IPD, por sus siglas en inglés) entre los niños menores de cinco años han disminuido un 75 por ciento mientras que los índices causados por los serotipos de la PCV7 han disminuido un 98 por ciento22; aproximadamente un 20 por ciento en todos los casos de IPD en el grupo de esta edad con neumonía. El uso de rutina de la PCV7 en el programa para la inmunización de bebés de los Estados Unidos también ha demostrado una reducción del 39 por ciento en las hospitalizaciones por neumonía de toda índole entre niños menores de dos años23. Una prueba sudafricana de una vacuna conjugada neumocócica 9-valente (PCV9) estrechamente relacionada con el producto 7-valente demostró que la PCV9 podía prevenir la neumonía neumocócica secundaria en niños. Los niños que recibieron una PCV9 experimentaron un 55% menos de hospitalizaciones para la infección de influenza confirmada por laboratorio que los niños que recibieron placebo, lo que sugiere que la vacuna estaba previniendo directamente la neumonía neumocócica como una complicación de la infección de influenza24.
Aunque la vacunación directa de adultos con vacunas conjugadas neumocócicas no ha sido estudiada de forma extensiva, pruebas considerables sugieren un gran impacto en la salud pública de la inmunización pediátrica en la IPD en adultos. Entre 1998 y 2005, los índices de IPD causada por serotipos de la PCV7 entre los adultos disminuyó un 75-85 por ciento, dependiendo del grupo etario. Al contrario de los niños, donde una minoría de IPD se manifiesta como neumonía, aproximadamente el 75 por ciento de los casos de IPD en adultos se presenta como neumonía, casi siempre con la necesidad de hospitalización25. Aparentemente, estos efectos indirectos de la vacunación PCV7 en niños no están limitados a la IPD; en un estudio, el uso de rutina de la PCV7 en niños condujo a una disminución del 26 por ciento en hospitalizaciones por neumonías de toda índole en adultos entre 18-39 años de edad23. Las disminuciones ocurrieron en otros grupos etarios, pero no son estadísticamente significativos.
Mientras que las pruebas de la capacidad de las vacunas conjugadas neumocócicas para prevenir la neumonía neumocócica invasiva y la no invasiva están aumentando, las pruebas de la eficacia de la vacuna neumocócica polisacárida 23-valente (PPV23) se limita a la bacteremia neumocócica, donde estudios publicados estiman que la eficacia es del 44%-81%26,27. La duración de la protección de la PPV23 podría ser mayor a cinco años en personas menores de 65, pero probablemente es menor a cinco años en personas mayores de 6528. Lo más importante es que faltan pruebas de la eficacia de la PPV23 contra la neumonía sin bacteremia, a pesar de los múltiples estudios que han buscado dicho efecto29.
Cronogramas de vacunación recomendados
El Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización del CDC (ACIP, por sus siglas en inglés) recomienda una sola dosis de la vacuna neumocócica polisacárida para todas las personas de 65 años de edad y mayores y para las personas entre 2 y 64 años de edad con ciertas condiciones de alto riesgo (Tabla 1)30. Se recominenda una sola revacunación al menos cinco años después de la vacunación inicial para personas de 65 años de edad y mayores a las que se vacunó por primera vez antes de los 65 años de edad.
Para los niños, el ACIP recomienda cuatro dosis de PCV7, una a los dos, otra a los cuatro, otra a los seis seis y otra entre los 12 y 15 meses de edad, con cronogramas para ponerse al día para los niños que comenzaron tarde la serie o a los que les faltó alguna dosis (Tabla 1)31.
Uso de las vacunas neumocócicas para la preparación para una influenza pandémica
Actualmente, el ACIP está revisando las recomendaciones existentes para el uso de rutina de las vacunas neumocócicas conjugadas y polisacáridas. En este momento, no existen planes para cambiar las recomendaciones existentes para el uso de la PCV7 o PPV23 específicamente en preparación para el caso de una posible influenza pandémica. Por el contrario, se debe colocar el énfasis en aumentar la cobertura de vacunación entre aquellos para quienes ya se recomiendan las vacunas. Administrar las vacunas neumocócicas durante una pandemia puede ser complicado debido a la escasez de personal a causa de enfermedad y a la escasez de vacunas a causa de la demanda excesiva. Por lo tanto, asegurarse que todas las personas con indicaciones de vacuna neumocócica hayan sido vacunadas antes de que ocurra una pandemia podría ser la mejor manera de prevenir una enfermedad neumocócica durante una pandemia (Table 2)30,31.
Conclusión
Para reducir la carga de la neumonía bacteriana secundaria durante la próxima influenza pandémica, el CDC insta a los proveedores de atención médica y a los programas de inmunización del estado a mejorar los sistemas de entrega de la vacunación neumocócica para los pacientes bajo su atención para que la cobertura nacional de vacunas aumente. El momento ideal para acelerar los esfuerzos de vacunación es durante las fases de alerta pandémica e interpandémica (fases 1 hasta 3), cuando la amenaza de una pandemia no es inminente. En ese momento, el CDC no recomienda los cambios en las recomendaciones existentes para el uso o la reserva de vacunas neumocócicas como manera de anticiparse a una pandemia.
Tabla 1. Recomendaciones de los Estados Unidos para el uso de vacunas neumocócicas30,31.
Vacuna neumocócica polisacárida
Personas de 65 años de edad y mayores
Indicaciones médicas Personas de entre 2-64 años de edad con una enfermedad cardiovascular crónica (insuficiencia cardíaca congestiva y cardiopatías) enfermedades pulmonares crónicas, incluyendo la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y el efisema, pero excluyendo el asma diabetes mellitus alcoholismo enfermedad crónica del hígado, incluyendo la cirrosis Fístulas de líquido cefalorraquídeo asplenia anatómica o funcional, incluyendo la enfermedad de células falciformes y la esplenectomía situaciones de vivienda en ambientes especiales o situaciones sociales, incluyendo a los nativos de Alaska y algunas poblaciones indio americanas condiciones inmuno comprometidas, incluyendo HIV, leucemia, linfoma, enfermedad de Hodgkin, melanoma múltiple, cáncer generalizado, insuficiencia renal crónica, síndrome nefrótico; o aquellos que reciben quimioterapia inmunosupresiva (incluyendo los corticosteroides); y aquellos que han recibido un transplante de órganos o de médula óseaenfermedad cardíaca crónica, especialmente cardiopatías congénitas cianóticas e insuficiencias cardíacas enfermedad pulmonar crónica, excluyendo el asma, salvo que tenga una alta dosis de terapia con corticosteroides diabetes mellitus Fístulas de líquido cefalorraquídeo enfermedad de células falciformes u otras patologías de la hemoglobina disfunción esplénica o asplenia adquiridas o congénitas insuficiencia renal o síndrome nefrótico condiciones inmuno comprometidas, incluyendo el HIV; inmunodeficiencias B- (humoral) o linfocito T congénitas; deficiencias del complemento (c1, c2, c3 y c4); desórdenes fagocíticos, excluyendo la enfermedad granulomatosa crónica enfermedades asociadas con terapias inmunosupresivas o terapias de radiación, incluyendo neoplasmas malignos, leucemias, linfomas, enfermedad de Hodgkin o transplantes de órganos sólidos Niños de entre 24-59 meses con una enfermedad cardiovascular crónica (insuficiencia cardíaca congestiva y cardiopatías) enfermedades pulmonares crónicas, incluyendo la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y el efisema, pero excluyendo el asma diabetes mellitus alcoholismo enfermedad crónica del hígado, incluyendo la cirrosis Fístulas de líquido cefalorraquídeo asplenia anatómica o funcional, incluyendo la enfermedad de células falciformes y la esplenectomía situaciones de vivienda en ambientes especiales o situaciones sociales, incluyendo a los nativos de Alaska y algunas poblaciones indio americanas condiciones inmuno comprometidas, incluyendo HIV, leucemia, linfoma, enfermedad de Hodgkin, melanoma múltiple, cáncer generalizado, insuficiencia renal crónica, síndrome nefrótico; o aquellos que reciben quimioterapia inmunosupresiva (incluyendo los corticosteroides); y aquellos que han recibido un transplante de órganos o de médula ósea enfermedad cardíaca crónica, especialmente cardiopatías congénitas cianóticas e insuficiencias cardíacas enfermedad pulmonar crónica, excluyendo el asma, salvo que tenga una alta dosis de terapia con corticosteroides diabetes mellitus Fístulas de líquido cefalorraquídeo enfermedad de células falciformes u otras patologías de la hemoglobina disfunción esplénica o asplenia adquiridas o congénitas insuficiencia renal o síndrome nefrótico condiciones inmuno comprometidas, incluyendo el HIV; inmunodeficiencias B- (humoral) o linfocito T congénitas; deficiencias del complemento (c1, c2, c3 y c4); desórdenes fagocíticos, excluyendo la enfermedad granulomatosa crónica enfermedades asociadas con terapias inmunosupresivas o terapias de radiación, incluyendo neoplasmas malignos, leucemias, linfomas, enfermedad de Hodgkin o transplantes de órganos sólidos
Vacuna conjugada neumocócica
Vacunación universal en los Niños de <2 id="References" name="References">Referencias
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8. Blanton WB, Irons EE. A recent epidemic of acute respiratory infection at Camp Custer, Mich. JAMA 1918;71:1988-91.
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13. Hirsch EF, McKinney M. Epidemic of bronchopneumonia at Camp Grant, Ill. JAMA 1918;71:1735-36.
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