RSCMV. NOTA TÉCNICA Nº 33. Breves consideraciones clínico-epidemiológicas sobre dengue

Erupción por dengue con huella de digitopresión. Paciente masculino 46 años de edad. Fotografías Dr. Alejandro Rísquez, abril 2010


Red de Sociedades
Científicas Médicas
de Venezuela.
Comisión de Epidemiología
Nota Técnica Nº 33
10-5-2010




Breves consideraciones clínico-epidemiológicas sobre dengue




I. Introducción

La cantidad de pacientes afectados de dengue, en las últimas semanas en Venezuela, amenaza con rebasar la cantidad de camas disponibles en los las instituciones sanitarias para atender y hospitalizar a las personas que presentan la forma más grave de la enfermedad como es el dengue severo.


Solo en seis semanas, entre la 9 y la 16 de 2010 se acumularon 10.000 casos más en Venezuela. (Boletines Epidemiológicos Semanales del MPPS e informe OPS 14 de abril de 2010). Las cifras de casos severos acumulados en Venezuela 2.738 (dengue complicado, con hemorragia, shock, hipovolemia, falla de múltiples órganos), se sumaron 1.100 casos severos en seis semanas hasta el 24-4-2010. El total de casos severos acumulados hasta esa fecha son el 34,93 % de los casos ocurridos en todo el Continente. Son los casos que ameritan hospitalización, cuidados intensivos y administración de hemoderivados. No se reporta fallecidos en Venezuela por dengue, aunque extraoficialmente, conocemos que han ocurrido decesos por esta causa. (1,2)

En la subregión andina se han reportado (70.952) casos y (48) muertes. Colombia reportó una gran cantidad de casos, (49.122) y (45) muertes. Los otros: en Perú (1.158), Ecuador y Bolivia. Estos tres últimos, sumados en conjunto, aportan una pequeña cantidad de casos. No se especificaron los casos reportados por Venezuela. Las cifras oficiales reportadas anteriormente en el Informe Continental de OPS del 14-4-2010 indica: Venezuela hasta la semana 9 (16.119 casos y 1.638 graves).(3)

En la semana epidemiológica Nº 16 hasta el 24 de abril, se diagnosticaron 1.504 casos probables de los cuales 161 fueron hemorrágicos (10,7 %), con una razón fiebre dengue/dengue hemorrágico de 8:1. El acumulado del año 2010 es de: 26.724 casos probables de los cuales 10,2 % (n: 2.738) son hemorrágicos, con una razón fiebre dengue/dengue hemorrágico de 9:1. La tasa nacional de incidencia acumulada para esta semana es de 92,7 por 100.000 habitantes, que es superada por 9 estados. Quince estados se encuentran en epidemia. Los grupos de edad mas afectados son los menores de 19 años, en especial aquellos de 10 y 11 años con una tasa de 169,4 por 100.000 habitantes, seguidos por los de 7 a 9 años con 162, 5 por 100.000 habitantes y los menores de un año, con 158,7 por 100.000 habitantes. Este último grupo tiene también la tasa mas alta de casos probables con dengue hemorrágico 31,0 por 100.000 habitantes. Se desconoce el número de personas que han fallecido. Se mantiene la circulación de los 4 serotipos de virus dengue. Se conoce además que los índices aédicos nacionales promedio son muy elevados, por ejemplo, el porcentaje de casas con identificación de Aedes aegypti que no debe superar 1 %, fue superior a 34 % en 2006 y mayor de 13 % en los años 2007,2008 y 2009 por lo que puede esperarse un elevado riesgo de transmisión de la enfermedad, por la elevada población de vectores, que debe incrementarse luego del comienzo de la temporada de lluvia. (2)



Ante las epidemias recurrentes de dengue las autoridades sanitarias tienen que establecer planes para controlar la enfermedad, disminuir la morbimortalidad y en consecuencia minimizar sus efectos en la población.


Cuando se presenta una epidemia de dengue, o de cualquier otra enfermedad infecciosa, cómo las que están azotando actualmente a nuestro país, los profesionales de la salud deben estar familiarizados con las definiciones de caso, con las formas clínicas de la enfermedad, saber cuáles son los pacientes que se pueden conducir en forma ambulatoria y a cuáles hospitalizar precozmente si se presentan signos de alarma clínica, todo esto, con la finalidad de evitar las complicaciones y las muertes.


Esta nota técnica ha sido preparada con base a recomendaciones de la OPS, la OMS, las Normas Bolivianas de Dengue (país que experimentó la peor epidemia de dengue en su historia en 2009) y un artículo sobre dengue del experto Eric Martínez Torres, investigador de la OPS, quién además colaboró con la realización de las Normas Bolivianas de Dengue. Anexamos, además, figuras del mencionado artículo, las cuales son muy demostrativas y estimulan a la revisión de las conductas clínico terapéuticas.


Ana C. Carvajal
José Félix Oletta L.
Saúl O. Peña.


II. Definiciones Clásicas de la OPS (4)

Dengue:
Descripción clínica: Enfermedad febril aguda que dura de 2 a 7 días, con dos o más de las siguiente manifestaciones: cefalea, dolor retro orbitario, mialgia, artralgia, erupción cutánea, manifestaciones hemorrágicas y leucopenia.



Criterios de laboratorio para el diagnóstico
Uno o más de los siguientes:
Aislamiento del virus del dengue del suero, el plasma, los leucocitos o muestras de la autopsia.
Cuadruplicación o aumento mayor de los títulos recíprocos de anticuerpos IgG o IgM contra uno o varios antígenos del virus del dengue en muestras séricas pareadas.
Detección del antígeno del virus del dengue en el tejido de la autopsia mediante prueba inmunohistoquímica o inmunofluorescencia, o en muestras séricas por EIA,
Detección de secuencias genómicas víricas en el tejido de la autopsia, el suero o muestras de líquido cefalorraquídeo por reacción en cadena de polimerasa (RCP).


Clasificación de casos
Presunto: Caso compatible con la descripción clínica.
Probable: Caso compatible con la descripción clínica, con uno o más de las siguientes características:
serología de apoyo (títulos recíprocos de anticuerpos por inhibición de la hemaglutinación más de 1.280, título comparable de IgG por EIA o prueba de anticuerpos IgM positiva en un espécimen sérico tardío de la fase aguda o de la fase de convalecencia).
aparición en el mismo lugar y al mismo tiempo que otros casos confirmados de dengue.
Confirmado: Caso compatible con la descripción clínica que se confirma en laboratorio.


Criterios para el dengue hemorrágico y el síndrome de choque por dengue:
Dengue hemorrágico:
Caso probable o confirmado de dengue y tendencias hemorrágicas con una o más de las siguientes manifestaciones:
prueba del torniquete positiva
petequias, equimosis o púrpura
hemorragia de las mucosas, el aparato digestivo, sitios de inyección u otros sitios
hematemesis o melena
y trombocitopenia (100.000 células o menos por mm3)
e indicios de pérdida de plasma debida a un aumento de la permeabilidad vascular, con una o más de las siguientes manifestaciones:
aumento del índice hematócrito para la edad y sexo más de 20%
disminución de 20% o más del índice hematócrito después del tratamiento de reposición de pérdidas en comparación con el nivel de base
signos de pérdida de plasma (derrame pleural, hipoproteinemia, ascitis)
Síndrome de choque por dengue:
Todos los criterios anteriores para el dengue hemorrágico más indicios de insuficiencia circulatoria con las siguientes manifestaciones:
pulso rápido y débil y disminución de la presión del pulso (menos de 20 mm Hg)
o
hipotensión para la edad, piel fría y húmeda, agitación.

III. Nueva clasificación clínica del dengue (5,6)

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha recomendado durante las últimas dos décadas la clasificación del dengue en: fiebre del dengue (FD) y fiebre hemorrágica dengue (FHD) con o sin síndrome de choque por dengue (SCD), sin embargo, esta clasificación, como bien lo dice Martínez (6), ha sido cuestionada por expertos en el tema por considerarla rígida y dependiente de los resultados de laboratorio y no toma en cuenta otras formas severas de la enfermedad como encefalitis, hepatitis y miocarditis.


La nueva clasificación propuesta por la OMS, con base al estudio DENCO (Dengue Control) (7) , busca una mejor forma de clasificación , identificar los signos de alarma y predecir los que van a evolucionar a la gravedad, es la que se utilizó en las Normas Bolivianas del año 2009 y probablemente es la que se adoptará generalmente en el futuro con relación a esta enfermedad.

Martínez (6) acota que: " El estudio DENCO también permitió identificar algunos signos y síntomas que estaban presentes en los enfermos un día antes de agravarse. Estos signos de alarma permiten identificar tempranamente al enfermo de dengue que va a evolucionar a dengue severo y sobretodo permite al médico iniciar de manera precoz el tratamiento con reposición de líquidos por vía intravenosa y, de esa manera, mejorar el pronóstico del enfermo.

El dolor abdominal intenso y continuo o el dolor referido a la palpación de abdomen fue un factor de riesgo significativo para adultos y niños, así como el sangrado de mucosas. En el adulto, otros signos de alarma fueron la letargia entendida como somnolencia; a veces alternando con irritabilidad; la hipoalbuminemia y el hematócrito elevado. También en adultos resultó significativa la presencia de cualquier condición clínica precedente, o sea, la comorbilidad (7).

Esta nueva clasificación tiene un riguroso soporte científico y coincide, a grandes rasgos, con los criterios de los clínicos expertos en dengue en la región de las Américas, pero necesita ser validada en la práctica; por lo cual el acuerdo tomado en la sede de la Organización Mundial de la Salud fue aplicarla durante un nuevo período, en un número mayor de países, para conocer su utilidad y factibilidad en situaciones de endemicidad de dengue y durante epidemias de la enfermedad, tanto en hospitales como en unidades de Atención Primaria de Salud "


A continuación revisaremos las normas Bolivianas (5) sugeridas para la conducción clínica y terapéutica de los pacientes adultos con dengue, a las cuales hemos agregado algunas recomendaciones producto de nuestra experiencia.

Grupo A . Pacientes que pueden ser enviados a su hogar.



• Son pacientes que pueden tolerar volúmenes adecuados de líquido por la boca, mantienen buena diuresis, no tienen signos de alarma, particularmente durante la defervescencia (transición de la etapa febril a la etapa afebril).

• A los pacientes ambulatorios se los debe evaluar todos los días en busca de signos de alarma hasta que se encuentren fuera del período crítico (al menos dos días después de la caída de la fiebre).

• Debe orientárseles a guardar reposo en cama, ingerir líquidos (8) en abundante cantidad (2 litros o más para adultos o lo correspondiente a niños), como ser leche, sopas o jugos de frutas (excepto cítricos). El agua sola no es suficiente para reponer las pérdidas de electrolitos asociadas a la diaforesis, vómitos u otras pérdidas.

• Para aliviar los dolores del cuerpo y bajar la fiebre, puede indicarse paracetamol (nunca más de 4 g por día para los adultos en tomas cada 6 horas y a la dosis de 10-15 mg/ Kg de peso en niños), así como aplicar medios físicos como ser paños húmedos en la piel o duchas de agua tibia, hasta hacer descender la fiebre.

• No dar aspirina, productos que contengan ácido acetil salicílico, dipirona, antiinflamatorios, ni esteroides.

• Debe educarse al paciente y a su familia respecto a los signos de alarma, particularmente en el momento de la caída de la fiebre; los cuales deben ser vigilados, para acudir urgentemente a un servicio de salud.



• Los mencionados signos de alarma son: dolor abdominal intenso y continuo, vómitos frecuentes, somnolencia o irritabilidad así como el sangrado de mucosas, incluido el sangrado excesivo durante la menstruación.


Grupo B. Pacientes que deben ser hospitalizados (5,6)


Son los pacientes con cualquiera de las siguientes manifestaciones:


Con signos de alarma
Condiciones médicas co-existentes -condiciones que pueden hacer más complicado el dengue o su conducción, tales como: estado de gestación, edades extremas de la vida (menores de un año y ancianos, obesidad, diabetes mellitus, anemias hemolíticas crónicas y cualquier enfermedad crónica; o pacientes que reciben tratamiento mantenido con anticoagulantes, aspirina o corticoides, así como circunstancias sociales tales como vivir sólo, o vivir muy distante de la unidad de salud sin medio de transportación confiable.
Plan de acción con los pacientes que tienen signos de alarma: Iniciar reposición de líquidos por vía intravenosa (IV) utilizando soluciones cristaloides, como solución salina isotónica al 0.9%, u otra (9,10).
Comenzar por 5-7 ml x Kg x hora y posteriormente mantener la dosis o disminuirla de acuerdo a la respuesta clínica del paciente. Si fuera posible, tomar una muestra de sangre para hematócrito antes de iniciar la reposición de líquidos por vía IV y después repetir el hematocrito periódicamente. Administrar la cantidad mínima necesaria para mantener la adecuada perfusión y una diuresis adecuada (0.5 ml x kg x hora). Habitualmente se necesita continuar esta administración de líquidos por vía IV durante 48 horas.
Si hay empeoramiento clínico o elevación del hematócrito, aumentar la dosis de cristaloides IV a 10 ml x kg de peso x hora hasta la estabilización del paciente o hasta su remisión a una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).
Si el paciente presenta trombocitopenia severa, menos de 50.000 plaquetas por mm3, aún en aquellos casos sin evidencia de sangrado, deberá recibir seis concentrados plaquetarios. Si presenta prolongación del PTT deberá recibir plasma fresco congelado 1o 2 unidades, IV hasta cada 6 horas.


No deben administrarse medicamentos por vía IM.



Sin signos de alarma
Estimularlos a ingerir abundante cantidad de líquidos por la boca, mantener reposo en cama y vigilar la evolución de los síntomas de dengue y de los signos propios de cualquier otra enfermedad que padezca (comorbilidad). Si no puede ingerir líquidos, iniciar tratamiento de reposición de líquido por vía IV utilizando solución salina al 0.9%, con o sin dextrosa, a una dosis de mantenimiento. Debe monitorearse la temperatura, el balance de ingresos y pérdidas de líquidos, la diuresis y la aparición de cualquier signo de alarma, así como la elevación progresiva del hematócrito asociada a la disminución progresiva del recuento plaquetario en tiempo relativamente corto.


Grupo C – Pacientes que requieren tratamiento de emergencia y cuidados intensivos porque tienen dengue severo (ver figura Nº 3)


El plan de acción consiste en el tratamiento del choque mediante resucitación con aporte por vía IV de soluciones cristaloides a 10-20 ml x kg x hora en la primera hora y re-evaluar la condición del paciente (signos vitales, tiempo de llenado capilar, hematócrito, diuresis) y decidir de acuerdo a la evolución, reducir progresivamente la cantidad de líquidos, si es que el paciente evidencia mejoría, o repetir un segundo bolo de cristaloides si los signos vitales son aun inestables – y si el hematócrito se ha elevado –, lo cual sugiere que el choque persiste. La cantidad de solución cristaloide ahora transfundida puede ser de 20 ml x kg x hora.
Si se obtiene mejoría en el estado del paciente, reducir la cantidad de líquidos progresivamente. De lo contrario, considerar la posibilidad de utilizar una dosis de coloide. (albúmina humana, plasma) .Si el hematócrito desciende y el paciente mantiene el estado de choque, pensar en que se ha producido una hemorragia, casi siempre digestiva, e indicar transfusión de glóbulos rojos.


Si el paciente sangra con evidencia de prolongación del tiempo parcial de tromboplastina (PTT), administrar plasma fresco congelado una o dos unidades hasta cada 6 horas, hasta normalizar el PTT. Si el sangrado se vincula con trombocitopenia, deberá administrarse 6 concentrados plaquetarios en 24 horas. El sangrado masivo con hipovolemia requerirá la reposición de sangre total.


No deben recibir medicamentos por vía IM.


La colocación de vías centrales para administración de medicamentos IV solo deberá ser realizada por personal experto, prefiriendose la vía yugular.



Los pacientes con choque por dengue deben ser monitoreadas frecuentemente hasta que el periodo de peligro haya pasado. Debe mantenerse un cuidadoso balance de todos los líquidos que recibe y pierde. Los pacientes con dengue severo deben ser atendidos en un lugar donde reciban cuidados intensivos (11,12).


IV. Referencias

1. Boletín Epidemiológico Semanal Nº 9. Ministerio del Poder Popular para la Salud (MPPS) . 17-24 de Mayo del año 2010.
2. Boletín Epidemiológico Semanal Nº 12. Ministerio del Poder Popular para la Salud (MPPS) . 17-24 de Mayo del año 2010.
3. OPS Alerta epidemiológica: Actualización, brotes de dengue en las Américas (14 de abril de 2010)
4. OPS. Dengue. Definiciones de Caso, 2000. http://www.paho.org/spanish/sha/be_v21n2-casos.htm#Dengue
5. Normas de Diagnóstico y Manejo Del Dengue. Ministerio de Salud y Deportes - Bolivia. Servicio Departamental De Salud (SEDES) .2009.
6. Martínez Torres E. Dengue .Estud. av. vol.22 no.64 São Paulo Dec. 2008.
7. Jaenisch T, Wills B. (2008) Results from the DENCO study. TDR/WHO Expert Meeting on Dengue Classification and Case Management. Implications of the DENCO study. WHO, Geneve, Sep 30-Oct 1/2008.
8. Harris, E. et al. (2003) Fluid intake and decreased risk for hospitalization for dengue fever, Nicaragua. Emerg. Infect. Dis. 9(8): 1003-6.
9. Dung, N. M. et al. (1999) Fluid replacement in dengue shock syndrome: a randomized double blind comparison of four intravenous-fluid regimens. Clin. Infect. Dis. 29(4): 787-94.
10. Wills, B. A. et al. (2005) Comparison of three fluid solutions for resuscitation in dengu shocjk syndrome. N. Eng. J. Med. 353(9): 877-89.
11. Ranjit, S. et al. (2005) Aggressive management of dengue shock syndrome may decrease mortality rate : a suggested protocol. Pediatr. Crit. Care Med. 6(4): 412-9.
12. Shann, F. (2005) Severe dengue: coming soon to a paediatric intensive care unit near you? Pediatr. Crit. Care Med. 6(4): 490-2.